目 录
第一章 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）.......................................................................................... 1
【临床表现】 . .......................................................................................................................... 1
【诊断】： . ................................................................................................................................ 2
【治疗方案】 . .......................................................................................................................... 4
第二章 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） . ...................................................................... 6
【临床主要表现】 . .................................................................................................................. 6
稳定性心绞痛 . .......................................................................................................................... 7
【临床主要表现】 . .......................................................................................................... 7
【诊断和鉴别诊断】 . ...................................................................................................... 8
【治疗】 . .......................................................................................................................... 8
急性冠脉综合征 . ...................................................................................................................... 9
【临床主要表现】 . .......................................................................................................... 9
【诊断和鉴别诊断】 . .................................................................................................... 12
【治疗】 . ........................................................................................................................ 12
第三章 原发性高血压 . ................................................................................................................ 19
【血压分类和定义】 . ............................................................................................................ 19
【临床主要表现】 . ................................................................................................................ 20
【诊断和鉴别诊断】 . ............................................................................................................ 21
【治疗】高血压的治疗 . ........................................................................................................ 21
第四章 糖尿病 . ............................................................................................................................ 25
【诊断要点】 . ........................................................................................................................ 25
【处理】 . ................................................................................................................................ 29
第五章 脑梗死 . ............................................................................................................................ 35
【诊断】 . ................................................................................................................................ 35
【治疗】 . ................................................................................................................................ 35
第一章 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）
【定义】：COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
【临床表现】
1. 病史：多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。
常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。
2. 症状：
（1） 咳嗽：多为长期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明显。
（2） 咳痰：常为白色粘液性痰，合并感染时有脓性痰。
（3） 气短：是COPD 的标志性症状，为劳力性气促，渐进性加重。
（4） 喘息和胸闷：部分病人特别是重度患者可出现。
（5） 其他：晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。
3. 体征：早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。
（1） 视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽----桶状胸。
有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；
（2） 叩诊 心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
（3） 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和
（或）湿性啰音。
（4） 当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。
【X 线征象】：
1. 慢性支气管炎的表现：如肺纹理增加、紊乱等。合并急性感染时会出现斑片状影等改变。
2. 肺气肿的表现：如肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平；肺野透亮度和胸骨后透亮区增加；横膈低平，心影狭长等。
3. 肺心病的表现：当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。
4.CT 检查不应作为COPD 的常规检查。高分辨率CT ，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
【肺功能的改变】
1. 呼气气流阻塞：表现为FEV1/FVC%，FEV1、PEF 和MEFV 下降。
2. 气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入实验或实验性平喘治疗
前后的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别（FEV1改善大于或等于15%和绝对值增加大于或等于200ml 时。提示合并有哮喘的可能）。
3. 肺容量的测定：肺总量（TLC ）、功能残气量（FRC ）和残气容积（RV ）
增加；肺活量下降；RV/TLC增大 。
4. TBLB 下降。
5. 动脉血气：合并呼吸衰竭时，早期示轻至中度低氧血症，随病情
进展出现高碳酸血症。
【诊断】：
根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综合进行。如有FEV1/FVC%低于70%即可诊断有呼气流量阻塞；RV/TLC超过40%可诊断有肺气
肿。
【分级】：
0级（高危）：正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰症状。
I 级（轻）：FEV1/FVC%
II 级（中）FEV1/FVC%
III 级（重）FEV1/FVC%
IV 级（极重）FEV1/FVC%
患者体重指数（BMI ），6分钟步行距离（6MD ）以及生活质量评估亦可作为评估COPD 病情严重程度的综合评估指标。
【分期】：
1. 急性加重期：患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳痰加重。可
伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或粘液脓性痰等炎症表现。
2. 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【鉴别诊断】
1. 支气管哮喘
多在儿童或青少年期起病、以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
2. 支气管扩张
有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状，合并感染时有多量脓性痰。有
肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部X 片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT 可见支气管扩张改变。
3. 肺结核
可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X 线片检查可发现结核病灶。
4. 肺癌
有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X 线片及CT 可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、支气管镜检查以及肺活检，可有助于明确诊断。
5. 其他
如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。
【治疗方案】
急性加重期：
1. 确定急性发作的原因，常见的原因有：呼吸系统感染、气道痉挛、
粘液纤毛清除系统障碍、排痰障碍、合并心功能不全、气胸、反流误吸。较少见的原因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿剂，呼吸肌疲劳以及合并其他疾病。
2. 未发生威胁生命情况时的处理：
（1） 氧疗
（2） 支气管舒张剂：ß2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。
（3） 其他：防治感染；必要时使用糖皮质激素口服或静滴；解除粘
液纤毛清除系统障碍，清除痰液，畅通气道；治疗合并存在的
肺心病、心衰或其他合并症；一般性治疗、营养支持和密切监护等。
3. 有威胁生命时按呼吸衰竭治疗。
稳定期：
1. 戒烟、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。
2. 支气管扩张剂：抗胆碱能药物（异丙托品等）或/和ß2受体激动
剂吸入治疗。可加用茶碱缓释（或控释）剂。
3. 解除粘液纤毛清除系统障碍，恢复人体局部和全身的防御功能：
可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物和祛痰药、体位引流等方法，促进痰液的清楚。
4. 使用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，或支气管舒张
剂吸入实验阳性者，可考虑口服糖皮质激素（强的松20-30mg/天，10-14天）。症状改善后减量并改用吸入治疗，无效则及时停用。
5. 一般不使用抗菌药物治疗或用于预防感染，可考虑应用肺炎球菌
疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。
6. 康复治疗：有低血症者宜长期家庭氧疗。LABA 可以提高患者的生
活质量，明显减少急性发作的频率。
住院患者检查指导：
必做检查：血常规、便常规、尿常规、肝肾功能、血糖，电解质，痰涂片+抗酸杆菌、胸片、心电图、血气分析、痰培养+药敏。
酌情做检查：支原体、衣原体抗体测定、凝血象，肺CT ，心脏彩超。
第二章 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠心病。
【临床主要表现】
1. WHO 将冠心病分为5型：
（1） 无症状性心肌缺血：患者无症状，但静息、动态时或负荷试验
心电图有ST 段压低、T 波改变等心肌缺血的客观证据，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。
（2） 心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。
（3） 心肌梗死：症状严重，有冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死
所致。
（4） 缺血性心肌病：表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常，为长
期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起临床表现与扩张型心肌病类似。
（5） 猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生
电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。
2. 急性冠脉综合征（ACS ）：其病理基础是粥样斑块不稳定、斑块破
裂、血小板激活聚集（白色血栓）继续发展形成红色血栓使血管部分或完全性阻塞。ACS 包括：
（1） 不稳定型心绞痛（UA ）
（2） 非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI ）
（3） S T 段抬高心肌梗死（NSTEMI ）
稳定性心绞痛
是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
【临床主要表现】
1. 多数情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平
上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：
（1） 部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、
左臂内侧或颈部。
（2） 性质：为压迫性、紧迫性或烧灼性的常伴有濒死的恐惧感。
（3） 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。
（4） 持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。
（5） 缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油
后数分钟内缓解。
2. 体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑
出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音。
【辅助检查】
1. 心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：
（1） 静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变
或非特异ST-T 波改变。
（2） 发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST 段下移≥0.1mv ，发作
缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T 波倒置或原有倒置T 波直立（假性正常化）。
（3） 心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST 段水平下移或下斜型
下移≥0.1mv ，并持续2分钟为阳性标准。
（4） 动态心电图：可出现有患者的活动和症状相对应的缺血性的
ST-T 改变的心电图有助于帮助诊断。
2. 放射性核素检查：
（1） 核素心肌显像（ECT ）：运动后心肌缺血区可显示灌注缺损。
（2） 计算机断层扫描血管造影（CTA ）：可成为无创性筛查手段。
3. 冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和
部位。
【诊断和鉴别诊断】
1. 诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心
病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。
2. 鉴别诊断：应与心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛、
心脏神经官能症或消化系统疾病相鉴别。
【治疗】
1. 发作时的治疗：
（1） 休息：发作时休息立即可缓解症状。
（2） 硝酸甘油：舌下含化溶解，数分钟可缓解症状。
（3） 可考虑应用镇静药物。
2. 缓解期的治疗：
（1） 药物治疗：
① 阿司匹林：50-100mg/d。
② ß受体阻滞剂可减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧而缓解心绞痛。
美托洛尔25-50mg ，bid ；比索洛尔2.5-5mg ，qd 。
③ 硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯5-20mg ，tid ；单硝酸异山梨醇酯
20-40mg ，bid 。
④ 钙拮抗剂：硝苯地平缓释片20-40mg ，bid ；硝苯地平控释片30mg ，
qd ；氨氯地平5-10mg ，qd 。
⑤ 调节血脂药物：他汀类、贝特类、烟酸类等。
（2）介入治疗：
①稳定型心绞痛经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者
②有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者
③介入治疗后复发官腔再狭窄者
④冠脉搭桥术后复发心绞痛者
急性冠脉综合征
是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST 段抬高心肌梗死和ST 段抬高急性心肌梗死。
【临床主要表现】
1. 不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂，形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。
（1）初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛
（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC 分级III 级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内
（3）静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差
（4）梗死后心绞痛：指AMI 发病24h 后至1月内发生的心绞痛
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST 段暂时性抬高。
2. 急性心肌梗死：
（1）反映从慢性稳定性心绞痛到ST 段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死（无Q 波形成）和心脏透壁性坏死（有Q 波形成）。
（2）先兆：半数以上的病人有乏力、胸闷不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。
（3）疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。
（4）全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等
【辅助检查】
1. 心电图：
（1）不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST 段下移≥0.1mv ，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T 波倒置或原有倒置T 波直立（假性正常化）。
（2）非ST 段抬高心肌梗死：发作后ST 段下移或T 波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T 逐渐恢复的动态改变，无Q 波的形成。
（3）ST 段抬高心肌梗死：发作后ST 段抬高弓背向上，或胸前导联R 波递增不良或消失，出现病理性Q 波，持续数小时或数天后逐渐ST 段回落并T 波倒置呈“冠状T 波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。
2. 心肌标记物：
（1）肌红蛋白：发病后1-4小时即可升高达高峰，但特异性较低。
（2）肌酸激酶（CK ）和肌酸激酶同工酶（CK-MB ）：CK 在AMI 发生后4-8小时内超过正常范围，CK-MB 可在发病4小时内升高，在2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；
（3）心脏特异性肌钙蛋白I （cTnI ）：发病3小时后即可升高，cTnI 可持续升高3-10天，而cTnT 则可持续升高达10-14天，具有高度的特异性和敏感性。
3. 心脏超声：显示梗死区域室壁变薄，节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。
4. 计算机断层扫描血管造影（CTA ）。
5. 冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10%的患者为正常结果。
【诊断和鉴别诊断】
1. 诊断：
（1）有缺血性胸痛的发作
（2）心电图表现为ST 段抬高或下移及T 波倒置动态变化
（3）同时伴有心肌标记物升高和降低
2. 鉴别诊断：
（1）急性心包炎
（2）急性肺栓塞
（3）急腹症
（4）急性主动脉夹层
【治疗】
1. 监护和一般治疗
（1）疑为冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林300mg ，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化
（2）休息：急性期卧床休息1周
（3）吸氧：最初几日间断或持续吸氧
（4）护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。
（5）解除疼痛：
①硝酸甘油0.3-0.6mg ，疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油10-20ug/min持续滴注或微泵注射，若血压偏高，可逐渐加量（每3-5分增加5ug-10ug/min）至收缩压降低10-20mmHg （但仍>90mmHg）、心率下降>10次/min为止。
②吗啡3-5mg 缓慢iv ，5-10分钟可重复应用，总量不超过10-15mg 。也可选择皮下注射3-5mg/次。
2. 不稳定型心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死：
（1）危险分层：根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：
①低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。 ②中危组：伴有持续胸痛或反复发作心绞痛者。
③高危组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
（2）抗血栓治疗：
①阿司匹林：一旦出现症状，立即首选阿司匹林150-300mg/d，3天后改为50-100mg 维持治疗。介入治疗前2-3天即开始使用150-300mg/d，持续用至介入支架置入1月后改为100mg/天长期服用。 ②氯吡格雷：对于阿司匹林过敏者可给予氯吡格雷首剂300mg ，后改为75mg/d维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少6小时在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，首剂300mg ，后改为75mg/d维持治疗
至少3个月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。
③血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班0.4ug/kg/min，iv 、drip30min ，随后0.1ug/kg/min，iv 、drip2-5天；同时低分子肝素皮下注射q12h ，3-5天。
④抗凝血酶治疗：
a. 对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素5000u ，再以1000u/h静滴24-48h 后，改为低分子肝素皮下注射q12h ，3-5天。 b. 低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3-5天。
c. 介入术中一般开始给予固定剂量的肝素7500-10000IU ，手术每延长1小时应补加肝素1000IU ，保持ACT ≥300。介入术后改为低分子肝素皮下注射q12h ，3-5天。
（3）介入治疗：
①低危险度的患者可病情稳定48小时后择期行冠状动脉造影和介入治疗
②中、高危患者、心绞痛反复发作、药效不佳或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或CABG 手术，合并心源性休克应先插入IABP ，尽可能使血压稳定再行介入治疗
3.ST 段抬高心肌梗死
（1）溶栓治疗：
①溶栓适应症：
A. 持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解
B. 相邻两个或更多导联ST 段抬高在肢体导联>0.1mv、胸导>0.2mv
C. 发病≤6小时
D. 若发病后6-12小时，心电图ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓
E. 年龄
②溶栓禁忌症：
A. 两周内有活动性出血（胃肠溃疡病、咯血？）近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史，有创性心肺复苏和外伤史
B. 溶栓前经治疗的血压仍≥180/110mmHg
C. 高度怀疑主动脉夹层者
D. 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件
E. 有出血性视网膜病史
F. 各种血液病、出血性疾病或出血倾向者
G. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤
③溶栓步骤：
A. 即刻口服水溶性的阿司匹林0.3mg ，3-5日后改为50-100mg 长期服用
B. 溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导
联心电图
C. 药物选择：
尿激酶（UK ）：150万IU 加入100ml 5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip ，30min ；12h 后皮下注射低分子肝素q12h 。
重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA ）：国内试用法：8mg ，iv ，42mg 于90min 内iv 、drip 。总量50mg 。rt-PA 用完后即应用普通肝素700-1000U ，iv 、drip ，48h ，以后再改为皮下低分子肝素q12h ，3-5天
④监测项目：
A. 症状和体征
B. 心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记
C. 发病后10、12、16、20小时查CK 、CK-MB 。
D. 用肝素者定期复查PT 、APTT
⑤评价冠脉再通的指征：
直接指征：90分钟冠造TIMI 血流分级达II 、III 级者表面血管再通。 间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上（第b 和c 组不能判断再通），可临床考虑血管再通。
A. 胸痛突然减轻或消失
B. 上抬的ST 段迅速（30分钟内）回降>50%，甚至回到等电位线；
C. 出现再灌注心律失常
D.CK 或CK-MB 酶峰值分别提前至16小时和14小时以内
⑥溶栓的并发症：
A. 轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等
B. 再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应
（2）介入治疗（PCI ）
①直接PCI 适应症：
a.ST 段抬高和新出现左束支阻滞
b.ST 段心肌梗死伴有心源性休克
c. 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者
应注意：发病12小时以上不宜行PCI ；不宜对非梗死相关的动脉行PCI ；要由有经验的医者施行PCI
②扑救性PCI 适应症：溶栓后仍有明显疼痛、ST 段抬高无明显降低者
③择期PCI 适应症：溶栓成功者病情稳定7-10天的患者行冠造发现仍有残留狭窄病变者
（3）β受体阻滞剂：除变异性心绞痛外，未曾服用β受体阻滞剂或现服β受体阻滞剂剂量不足者均应使用足量的β受体阻滞剂
（4）钙拮抗剂：足量β受体阻滞剂使用后仍有症状者或不能耐受β受体阻滞剂者可加用钙拮抗剂
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）或AT1受体拮抗剂（ARB ）：在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI 或
ARB 。从低剂量开始逐渐增加剂量至靶剂量。
5. 调脂药物：在ACS 入院后24小时内测定血脂，早期使用他汀类调脂药物，以稳定斑块，并长期使用，使LDL-C
6. 治疗心律失常、休克和心力衰竭
7. 康复期治疗：
（1）定期复查心电图、心动图、血常规、血脂、血糖及肝肾功能
（2）门诊随访，根据病情调整药物
（3）指导病人饮食、戒烟、进行康复运动训练等，逐渐回归生活。
第三章 原发性高血压
高血压定义为收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 。高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。
【血压分类和定义】
血压水平的定义和分类（2010年中国高血压防治指南）
血压水平的定义和分类
注：若患者的收缩压与舒张压分别分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 按危险分层，量化地估计预后
【临床主要表现】
1. 症状：大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。
2. 体征：可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
3. 恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等。
【辅助检查】
1. 常规检查：眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏超声心动图。
2. 特殊检查：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏性C 反应蛋白、微量白蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酚胺浓度、肾上腺超声或CT 或
MRI 、肾脏超声、大动脉造影等。
【诊断和鉴别诊断】
高血压诊断主要根据测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。
高血压的鉴别诊断即鉴别是原发性还是继发性。
【治疗】高血压的治疗
1. 治疗目标
治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床症状。降压目标：普通高血压患者血压降至
2. 治疗策略
按低危、中危、高危或很高危分层，检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人所属层级。高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案： 监测病人的血压和各种危险因素。
改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。
药物治疗：降低血压，控制其他危险因素和临床情况。
主要降压药物选用的临床参考
3. 降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II 受体拮抗剂、钙拮抗剂。目前我院常用的降压药如下：
干部内科-前五位病种诊疗规范
第四章 糖尿病
【诊断要点】
一、糖尿病诊断标准
对糖尿病高危人群进行筛查尽可能及早发现糖尿病。高危人群包括：糖调节受损者（包括糖耐量异常或空腹血糖受损，标准如下）：年龄≥45岁；肥胖（BMI ≥28）；2型糖尿病患者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重≥4kg ）生产史；妊娠糖尿病史；高血压；血脂异常；心脑血管疾病；静坐生活方式。筛查方法：空腹血糖（FPG ）或75g 葡萄糖口服负荷试验（OGTT ）后2小时血糖，仅空腹血糖漏诊率较高，推荐同时检查FPG 和OGTT 2小时血糖。
中华医学会糖尿病分会的诊断标准如下：
1. 糖尿病症状加随机血静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（典型症状包括多饮、多尿和原因不明的体重下降；随机血糖指不考虑上次进餐时间，一天中任意时间的血糖）或
2. 空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）（空腹状态指至少8小时没进食热量）或
3. 75g 葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）
注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。
糖调节受损包括空腹血糖异常（IFG ）和糖耐量异常（IGT ）。IFG ：空腹血糖≥6.1mmol/L但
就临床诊断而言，急性感染、创伤、手术等其他应激状况下可出现暂时性高血糖，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查，重新评价。
二、糖尿病分型 所有诊断为糖尿病的患者均应进行分型诊断，如下： （一）1型糖尿病（细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）
1. 自身免疫性 急发型和缓发型，GAD 或/和胰岛素抗体阳性。
2. 特发性 无自身免疫证据。
（二）2型糖尿病 胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌障碍
（三）特殊类型糖尿病
1. B细胞功能基因缺陷：MODY1，2，3型；线粒体糖尿病。
2. 胰岛素作用遗传性缺陷：胰岛素基因突变；胰岛素受体缺陷A 型胰岛素抵抗，妖精综合征，脂肪萎缩性糖尿病等。
3. 胰腺外分泌病：胰腺炎症，外伤，手术或肿瘤。
4. 内分泌疾病：肢端肥大症。库欣综合征，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲状腺机能亢进症等。
5. 药物或化学品所致糖尿病：杀鼠药，烟草酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类药物，β肾上腺能类似物，α干扰素等大多均能引起糖耐量减低。
6. 感染所致糖尿病：风疹，巨细胞病毒等。
7. 少见的免疫介导糖尿病：Stiffman 综合症，抗胰岛素受体抗体等。
8. 伴糖尿病的其他遗传综合征：Down ，Klinefelter ，Turner ，Wolfram ，Lawrence Moon Beidel等综合征，Huntington 舞蹈病等。
（四）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus ；GDM ）：指在妊娠期发现的糖尿病，但不排除于妊娠前原有糖耐量异常而未被确认者，已知糖尿病者妊娠时不属此组。多数病人予分娩后可恢复正常，近30%病人在5-10年随访中发展为糖尿病。
三、糖尿病急性并发症
包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症和糖尿病乳酸性酸中毒。
（一）糖尿病酮症酸中毒：烦渴、多尿、多饮症状加重，体重下降，疲乏无力，恶心呕吐，视物模糊等，可有腹痛。实验室检查血糖明显升高，血酮阳性，酸中毒，电解质紊乱。病情较轻者仅表现为血酮阳性而无酸中毒。常见诱因为：感染、药物治疗中断、心脑血管意外等。
（二）非酮症高渗综合症：严重脱水，意识改变等。实验室检查示严重高血糖、血渗增高、血钠升高、无明显酮症。
（三）乳酸性酸中毒：表现为疲乏无力、恶心呕吐、深大呼吸、嗜睡等，大多数病人有服用双胍类药物病史。实验室检查示明显酸中毒，但血酮不高，乳酸明显升高。
四、糖尿病慢性并发症
包括微血管并发症、神经病变和非特异的大血管病变。
（一）视网膜病变：为成年人失明的主要原因之一。
1. 所有糖尿病患者均应每年进行视网膜病变的筛查（散瞳眼底检查、小瞳孔眼底拍照及视力评估）。已发现视网膜病变者，增加检查频率。
2. 分早期的非增殖型期糖尿病视网膜病变（NPDR ）和晚期的增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)。微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠样改变为NPDR 常见的眼底特征；而新生血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕为PDR 特征。
（二）糖尿病肾病：为肾功能衰竭的主要原因之一。
1. 早期特征为尿液中白蛋白排泄率轻度增加，逐步进展为大量白蛋白尿和血清肌酐升高，最终发展为肾功能衰竭。
2. 所有患者均应每年进行糖尿病肾病的筛查：尿白蛋白/肌酐比值（晨尿），结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。微量白蛋白尿：>2.5mg/mmol(男) >3.5mg/mmol（女）；大量白蛋白尿：>25mg/mmol。同时检查血清肌酐水平和尿常规。
3. 排除其他肾脏疾病，特别是在无糖尿病视网膜病变而出现血尿或轻微蛋白尿而血肌酐相对较高者，必要时肾穿刺病理检查以明确诊断。
（三）糖尿病神经病变
1. 包括局部神经病变，弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变，可表现为末梢感觉的异常，痛觉异常等。
2. 常规体检和简单的10克压力尼龙丝检查、肌电图检查可帮助诊断。
（四）糖尿病足：为非创伤性截肢的主要原因。发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染，共同作用导致组织的坏死、溃疡和坏疽。可表现为局部溃疡、感染、坏疽。
（五）大血管并发症：冠心病、脑血管病和外周血管病。糖尿病患者发生大血管病的危险性增加2-4倍，合并高血压、血脂异常、吸
烟等患者危险性进一步增加，且大血管病变发生年龄更早、更严重、更广泛、预后更差。触诊足背动脉和胫后动脉、多普勒超声检查踝动脉和动脉比值（ABI ）（
【处理】
一、治疗目的：预防急性并发症，预防和延缓慢性并发症的发生，提高生活质量。
二、治疗基本原则：糖尿病并发症的发生与病情控制密切相关。研究证实良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管病变和神经病变，而全面综合的控制血糖、血压、血脂也有望降低大血管并发症的发生。糖尿病的综合理想控制目标如下：
临床中，血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标应放宽，应尽可能减少低血糖的发生。
降糖治疗包括饮食控制、合理运动、药物治疗、监测和糖尿病自我管理教育等综合措施。 三、饮食治疗
1. 原则：控制总热量，合理均衡各种营养物质。
2. 目标：维持合理体重、减少心血管危险因素、提供均衡营养、获得并维持理想血糖。
3. 总热卡：根据身高、营养状况、活动强度及伴随情况而定，超重和肥胖者应减轻体重，消瘦患者应恢复理想体重。 4. 营养素的均衡分配：
（1）蛋白质：提供总热卡的15-20%或0.8-1.2g/kg体重/天。显性蛋白尿患者限制在0.8g/kg体重/天以下。
（2）碳水化合物：提供总热卡的55-60%。选用复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物。
（3）脂肪：提供的热卡不超过总热卡的30%，饱和脂肪酸的摄入量不超过总热卡的10%，胆固醇摄入量
（5）特殊情况特殊处理，如妊娠、合并其他疾病时。 四、运动疗法
1. 改善血糖控制，有利于减轻体重，提高脏器功能和质量。 2. 结合兴趣，选用方便易行、易于坚持的活动形式如跑步、游泳、打
球等，坚持规律运动，使之成为健康生活的一部分。
五、药物治疗：分口服降糖药物和胰岛素两大类。1型糖尿病需用胰岛素治疗，2型糖尿病患者可单用或联合口服降糖药和/或胰岛素。妊娠糖尿病如饮食治疗后血糖控制不佳宜选用胰岛素治疗。
中国糖尿病协会推荐2型糖尿病治疗流程如下：
在临床实践中，制定具体治疗方案还需结合患者的血糖水平和伴随疾病
（一）口服降糖药 目前广泛应用于临床的口服降糖药分双胍类、胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂四大类。胰岛素促泌剂分磺脲类和格列奈类。各种口服降糖药的名称、剂量等特点见表1。
表1 常用口服降糖药的名称和剂量
1. 双胍类：现临床常用二甲双胍，确切作用机制未明，可能通过增强胰岛素敏感性、抑制肝糖输出，减少抑制肠道对葡萄糖、氨基酸、脂肪的吸收有关；禁忌症包括1型糖尿病、2型糖尿病患者有急性并发症、肝肾功能不全、缺氧状态（心衰、呼衰）等；主要副作用包括胃肠道反应如恶心、纳减、呕吐、腹泻等，从小剂量开始可减少不良反应、增加耐受性。餐后服用。
2. 胰岛素促泌剂：通过阻断胰岛α细胞表面的特异ATP 敏感的K+通道，促进胰岛素分泌而降血糖。疗效确切，主要不良反应为低血糖。餐前服用。
3. 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂：通过激活PPAR γ改变脂肪代谢相关的基因表达，增加胰岛素的敏感性而降血糖。主要不良反应为水钠潴留，慎用于心衰患者。
4. 糖苷酶抑制剂：通过可逆性抑制小肠绒毛上的多种α-糖苷酶的活性而延缓蔗糖向葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。由于在肠道吸收极少而副反应较少，主要为胀气，鼓肠和轻泻。餐时服用。
四类口服降糖药中，不同类药可联合使用。胰岛素促泌剂的剂量宜结合血糖，从小剂量开始根据血糖逐步调整。
（二）胰岛素 现在广泛应用于临床的是人重组胰岛素和胰岛素类似
物，按作用时间可分为短效、中效、长效、超短效和含不同比例短效、中效胰岛素的预混制剂等剂型，详见表2。主要有丹麦诺和诺德公司的诺和灵系列和美国礼来公司的优泌林系列。
胰岛素的适应症包括：1型糖尿病；妊娠糖尿病；2型糖尿病患者并发急性并发症、严重慢性并发症、妊娠、肝肾功能不全禁用口服降糖药、口服降糖药不能良好控制血糖、应激状态如严重感染、中大型手术、创伤、心脑血管意外等。
胰岛素给药方式：短效胰岛素可以静脉给药，常用于糖尿病急性并发症的治疗。其他剂型只能用于皮下注射，注射方式包括常规注射器、专用胰岛素注射笔和胰岛素泵持续皮下输注。
胰岛素治疗方案：可选方案多种多样，常用的包括：口服降糖药为主联合每天一次中效或长效胰岛素、三餐前短效联合睡前中效或长效胰岛素、早晚餐前预混胰岛素。起始剂量因人而异。关键在于监测血糖调整胰岛素剂量并尽可能减少低血糖的发生。
表2 胰岛素分类和作用时间
第五章 脑梗死
【诊断】 （一）诊断标准
发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病病史；发病前可有TIA 发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，还常有失语。CT 早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。 （二）辅助检查
发病后做CT 或MRI 、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声、凝血及纤溶功能。 （三）鉴别诊断
脑出血、代谢性脑病、中毒等。 【治疗】
一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰；合理调整血压；抗感染；应予敏感抗生素抗炎；纠正血糖；保持大便通畅；控制脑水肿。
溶栓治疗：发病不超过6小时，普通CT 扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激酶100万U 溶于100ml 生理盐水，1次给入，速度每30分钟25万U 。
抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：5000u 皮下注射，每12h 一次，使用时注意血小板计数不低于8万/微升。
抗血小板聚集：阿司匹林50-300mg 每日一次，或氯吡格雷75mg 每日一次。
神经保护剂：脑代谢活化剂，ATP ，胞二磷胆碱。 中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 康复，心理治疗。