甲方：广州市XX养老院
乙方（入住老人）：
丙方（家属、担保人）：
根据《老年社会福利机构基本规范》、《广州市社会福利机构管理办法》及国家其他相关法律法规，经甲、乙、丙三方平等协商，自愿签订本协议：
一、甲方表明：
1、同意乙方入住本养老院，第____号房（____人房）____号床位（仅限于乙方本人居住使用）。为乙方提供约定服务。
2、根据本协议和乙方的身体现状，暂定护理等级为____级。
3、乙方出现以下情形之一，甲方有权另行安排其居住其它同等级房间或床位：
（1）与同居室其它老人有矛盾，且难以调和。
（2）身体状况变化，已不适于在原房间、原床位居住。
（3）因其他原因不适宜在原房间、原床位居住。
二、乙、丙方表明：
1、乙、丙方保证，乙方符合甲方以下入住条件：
（1）年满60周岁以上（残孤人员等特殊情况除外）。
（2）未患有精神病（老年痴呆症除外）和未治愈的传染性疾病。
（3）没有自杀、自残、攻击他人等精神性障碍或行为。
（4）可提交近一个月内广州市区级以上医院进行的体检记录。
（5）能够依约支付或预存相关费用，自愿接受甲方规章制度的管理和约束。
2、乙、丙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接受甲方提供的约定服务，自主签约并接受本协议约束。
3、丙方对乙方的行为承担连带责任。
三、甲方的义务：
1、为入住老人提供适当的生活起居、文化娱乐、康复训练等服务、设施、设备、场所，配备与服务规模相适应的专业医护、服务人员和管理规章。
2、按照《广州市XX养老院护理等级及护理标准》提供相应的护理服务。服务人员24小时值班，保障入住老人安全，防止意外发生。对于潜在危险和可能造成入住老人伤害的，有告知和警示的义务。
3、尽可能满足入住老人精神文化生活的需要。组织老人进行情感交流和社会交往，开展保健知识教育，帮助入住老人树立健康向上的老年价值观，调适心理、愉快入住，处理好老人之间的关系。
4、提供乙方需要的其他服务。
四、乙方的义务：
1、入住前如实向甲方反映情况（如脾气、秉性、既往病史等），入住后自觉遵守甲方的规章制度，搞好团结接受管理。
2、如需接受医疗护理及康复训练，应遵守医嘱，相互配合。