附件
建设项目水资源论证报告表
（试 行）
项目名称：申请人（盖章、签字）： 编制单位（盖章）： 编制时间： 年 月 日
甘肃省水利厅 年 月
填 表 说 明
1、根据《取水许可管理办法》，对于取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目水资源论证表。
2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位填写。 3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：
（1）“建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人。
（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。
（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建。
（4）“取水地点”：是指取水工程所在地点的名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标。
（5）“取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称; 取地下水的名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。
（6）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水填写；
（7）“取水方式”：取地表水为蓄、引、提；取地下水为单井、自流。 （8）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。
（9）“取水量年内月分配表”：水电项目可根据年内发电量分配比例填写。 （10）“退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，并填写经纬度坐标。退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。
4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概况、取水许可情况（含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置）、历年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等，可附页说明。
5、本表还需提供下列附图及附件：
（1）附图：建设项目所在流域水系及位置图；水资源论证范围及分析范围图；项目所在位置水功能区划图。
（2）附件：论证表编制委托书（函）；如有受影响的单位，附受影响方的意见或补偿协议。
6、本表（报批表）须由3名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会。表中须附专家组人员名单。
7、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留建设项目业主。 8、若本表空间不够，可附页说明。
建设项目基本情况
取水水源论证（地表水）
取水水源论证（地下水）
结论与建议
专家评审意见
审批机关审查意见