妇科常见疾病
一、月经病及其他妇科功能性出血
(一)功能失调性子宫出血
简称功血，是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为无排卵型和排卵型两类。
【病因】功血的原因是促性腺激素或卵巢激素在释放或调节的暂时性变化，机体内部和外界许多因素如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮质和中枢神经系统影响下丘脑垂体卵巢轴的相互调节；营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。
【诊断要点】
1无排卵型功血多见于青春期和更年期妇女，前者卵巢功能尚未发育成熟，后者因卵巢功能日趋衰退而致，卵巢无排卵，仅有发育不同程度的卵泡而无黄体形成。临床特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，可继发贫血。妇科检查无器质性病变。
2排卵型功血多见于生育期妇女，尤其在流产、足月产后，卵巢内有卵泡成熟和排卵，其病理特征为黄体功能异常，按其性质可分为：①黄体功能不足：黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致子宫内膜分 1
泌反应不良，子宫内膜过早脱落。表现为月经周期缩短，但经期一般变化不大，经量可时多时少。②黄体萎缩不全：黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不能及时脱落。表现为经期延长，长达9～10天，出血量时多时少，但月经周期多数正常。
3辅助检查宫颈黏液检查、阴道细胞学检查、基础体温测定；测血、尿雌、孕激素水平；B超；诊断性刮宫：黄体萎缩不全应于月经第5天进行；宫腔镜检查，必要时作其他检查，以排除由于某些全身性疾病(肝、肾、内分泌、血液、结核等)，妊娠有关疾病(流产、异位妊娠、绒毛膜癌等)、生殖器炎症、肿瘤、激素类药物或宫内避孕器应用不当等引起的子宫出血性疾病。
【治疗】青春期患者以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主；更年期患者以止血、减少出血量为主，排卵型功血患者以恢复黄体功能为主。 无排卵型功血的治疗
1一般治疗解除思想顾虑、适当休息、加强营养、纠正贫血，预防感染。
2止血出血过多、过速，出血时间较长或重度贫血以及体弱患者应快速止血，依据不同情况选用以下方法。
(1)刮宫：需清除全部子宫内膜，以刮宫止血，并送病检。
(2)性激素止血：根据不同年龄和出血性状采用不同的内分泌制剂。①雌激素：己烯雌酚(乙艹底酚)1～2mg，每6～8小时1次，血止后每3日 2
递减1/3量，维持量每日1mg,至血止后20天。也可口服微粒化17β雌二醇、妊马雌酮，或苯甲酸雌二醇肌注，以达快速止血。②孕激素：炔诺酮(妇康片)5～75mg口服，每6小时1次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时1次，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20天左右，停药后3～7天发生撤药性出血。适于体质较好的妇女，也可用甲羟孕酮（安宫黄体酮）及甲地孕酮等。③雄激素：口服甲睾酮5～10mg，每日2次，共20天。适于更年期患者。④联合用药：口服避孕药1片，每6小时1次，血止后递减至维持量，每日1片，共20天停药；更年期患者可在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，如三合激素(黄体酮125mg，雌二醇125mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时1次，血止后递减至每3日1次，共20天停药。
(3)其他止血药：酚磺乙胺（止血敏）、6氨基己酸、卡巴克洛（安络血）、维生素K；巴曲酶（立止血）1支，每日2次，肌注，至血止；中药如云南白药，宫血宁胶囊等。
3调整月经周期继用于血止后或月经后。
(1)雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，己烯雌酚1mg，于出血第5天起，每晚1次，连服20天，至服药第11天，每日加用黄体酮10mg肌注或甲羟孕酮（安宫黄体酮）8～10mg口服，两药同时用完，停药后3～7天出血。于出血第5天重复用药，连用3个周期。
(2)雌、孕激素合并疗法：可用复方炔诺酮片，适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。
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(3)孕、雄激素合并疗法：适于更年期功血患者。
4促排卵适于青春期功血及育龄期功血尤其不孕者。
(1)氯米芬（克罗米芬，氯艹底酚胺)：于出血第5天起，每晚服50mg，连服5天，若排卵失败，可重复用药，用药剂量增加至每晚100mg，连用3个月，不宜长期应用。
(2)绒促性素(HCG)：用B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射HCG 5 000～10 000U以诱发排卵。
(3)尿促性素(HMG)：可与HCG联合用药。
(4)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：适于对氯米芬（克罗米芬）疗效不佳，要求生育者，常与HCG和HMG联合应用。排卵型功血的治疗 1黄体功能不足①促进卵泡发育和排卵以利正常黄体形成；首选用氯米芬，若效果不佳可用HMGHCG疗法；②黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始隔日肌注HCG 2 000～3 000U共5次；③黄体功能替代疗法：一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后始每日肌注黄体酮10mg，共10～14天，用以补充黄体分泌孕酮的不足。
2黄体萎缩不全①孕激素：自下次月经前8～10天始，肌内注射黄体酮20mg，共5天。调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，子宫内膜较完整脱落。②绒促性素(HCG)，用法同黄体功能不足。HCG有促进黄体功能的作用。
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(二)闭经
闭经指妇女应有月经而超过一定时限仍未来潮者。分为生理性和病理性，青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经期后月经不来潮属于生理性闭经。病理性闭经有原发、继发之分。原发性闭经指年龄超过16岁，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者；继发性闭经则指月经周期已建立，但此后因某种病理原因而月经停止6个月以上者。
【病因】正常月经的建立和维持有赖于下丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，因此其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经。
【诊断要点】
1分类
（1）子宫性闭经：先天性无子宫或发育不良；子宫内膜严重损伤或粘连如过度刮宫、结核破坏、子宫内膜炎、放射线照射等；哺乳过久；子宫切除术后。
（2）卵巢性闭经：卵巢先天性缺如或发育不良，如特纳综合征；卵巢功能早衰(妇女40岁以前绝经）；卵巢切除或损伤；卵巢功能性肿瘤如产生雄激素的睾丸母细胞瘤等；多囊卵巢综合征(表现为闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢增大，持续无排卵)。
（3）垂体性闭经：①垂体梗死，常见的为席汉综合征，由于产后大 5
出血休克，使垂体缺血坏死，表现为闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落、第二性征衰退、生殖器官萎缩、低血压、低血糖、低基础代谢；②垂体肿瘤，因肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺分泌减少所致，如闭经溢乳综合征；③空蝶鞍综合征：因压迫垂体发生高催乳激素血症。
（4）下丘脑性闭经：最常见的一类闭经，以功能性原因为主。①紧张应激，如精神创伤、环境变化等；②体重下降营养缺乏；③过剧运动；④药物，如长期应用吩塞嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平、甾体类避孕药等可致闭经、溢乳；⑤颅咽管瘤致肥胖生殖无能营养不良症。
（5）其他内分泌功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。
2辅助检查
(1)药物撤退试验：①孕激素试验。每日肌注黄体酮20mg或每日口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）10～20mg共5天，停药后3～7天出现撤药出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，但无排卵；若无撤药出血(阴性反应)，说明体内雌激素水平低下，应进一步作雌、孕激素序贯试验。②雌、孕激素序贯试验，每晚服己烯雌酚1mg，连服20天，最后5天加服甲羟孕酮，每日口服10mg，停药后3～7天发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功能正常，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致；无撤药出血为阴性，重复一次试验，仍无出血，可诊断为子宫性闭经。
(2)子宫功能检查：可行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影或宫腔镜检查以明确子宫腔形态、大小、有无粘连、子宫内膜状态及功能、输卵 6
管情况。
(3)卵巢功能检查：可通过基础体温测定、B超、宫颈黏液结晶、血甾体激素测定、卵巢兴奋试验(尿促性素刺激试验)：用HMG 75～150U/d肌注，连用4天，自开始注射第6天起，用上述方法了解卵巢是否产生雌激素，若卵巢对垂体激素无反应，提示病变在卵巢；若卵巢有反应，则病变在垂体或垂体以上。
(4)垂体功能检查：①测定血清FSH、LH以及PRL（催乳素）的含量；②垂体兴奋试验：垂体兴奋试验阳性，病变在下丘脑，阴性则病变在垂体。
(5)其他检查：疑有垂体肿瘤时应作蝶鞍X线摄片，阴性者须作CT或MRI检查；疑有先天畸形者，应行染色体核型分析及分带检查；疑与甲状腺功能异常有关时测定血T3、T4、TSH；疑与肾上腺功能有关时作尿17羟类固醇或血皮质醇测定。
【治疗】
1一般治疗积极治疗心身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重，若闭经发生于应激或精神因素影响，进行心理治疗，消除紧张和焦虑。
2病因治疗有结核者抗结核治疗，有卵巢或垂体肿瘤者，应根据肿瘤的部位、大小和性质制定治疗方案。
3激素治疗适用于丘脑垂体卵巢功能失调者。①雌、孕激素序 7
贯疗法：适于卵巢性闭经；②HMG：适于垂体功能不足；③下丘脑功能不足：可用HMGHCG、GnRH；④甲状腺功能不足：可用甲状腺素；⑤诱发排卵：适于卵巢与子宫内膜对激素有反应且要求生育者，可用氯米芬，HMGHCG、GnRH等；⑥溴隐亭：适于高催乳激素血症伴正常垂体或垂体微腺瘤者。
4中医中药治疗略。
(三)代偿性月经
【病因】是指与月经周期相似的周期性非子宫出血。其原因可能与激素水平的变化，使黏膜血管扩张、脆性增加，易破裂出血而造成，最多见为“鼻衄”，俗称“倒经”，其次可见胃、肠、膀胱、肺、乳腺、皮肤、外耳道、眼等部位。
【诊断要点】代偿性月经与月经来潮同时发生或只有周期性代偿性月经。若代偿性月经与子宫出血同时发生，则可能前者出血少而后者出血多，或反之。有的闭经时有全身不适及盆腔坠胀感，而代偿性月经一出现，症状即消失，检查时可在相关位臵找到出血部位。若在鼻腔则表现为典型的周期性鼻出血。诊断根据临床表现及出血部位活检即可确诊，须排除子宫内膜异位症和其他病变。
【治疗】
1局部止血表浅出血如鼻、眼睑、外耳道以及皮肤等处可用压迫、激光、电灼等止血；鼻出血时也可用麻黄碱、萘甲唑啉（鼻眼净）之类 8
能使血管收缩的药水棉球塞入鼻腔以止血。
2激素治疗可用孕激素。
3中医中药治疗
4预防性治疗注意休息，多吃含维生素C丰富的食物，以增强血管抵抗力，在月经期尽量减少触碰鼻部或有关部位。有的妇女，随年龄增大，往往不治而愈。
(四)痛经
痛经是指在月经期或经前、经后出现下腹疼痛或其他不适，以致影响生活和工作者。生殖器官无器质性病变称原发性痛经或功能性痛经；因生殖器官的器质性病变引起的痛经称继发性痛经或器质性痛经。原发性痛经多发生于有排卵性月经，以月经初潮后6～12个月及未婚未孕妇女多见。
【病因】
1原发性痛经①全身方面的因素：精神因素，经期剧烈活动，不注意风寒湿冷，体质虚弱，对疼痛过分敏感或痛阈较低；②内分泌因素：主要是因经期子宫内膜或血中PGF 2α的含量过高，引起子宫、胃肠道、泌尿道的平滑肌及血管痉挛而致疼痛；③子宫方面：子宫发育不良、子宫颈管狭窄、子宫过度倾屈致子宫强烈收缩而引起疼痛；膜样痛经因子宫内膜不能碎解，致子宫收缩增强或不协调性收缩引起疼痛。 9
2继发性痛经因生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔淤血症、黏膜下子宫肌瘤等致不同性质疼痛。
【诊断要点】常见为痉挛性痛经：疼痛多发生在经期第1～2天或月经来潮前数小时，呈阵发加重的下腹胀痛或坠胀痛，可放射至腰骶部或大腿上部，可伴恶心、呕吐、尿频、便秘或腹泻，甚至面色苍白、出冷汗、晕厥、虚脱。持续2～3天即减轻，月经干净痛亦停止。若为膜性痛经，往往是排出部分膜样物后，剧痛即缓解，反复发作，以月经第3～4天最重。充血性痛经：系经期盆腔充血加重所致，多见于盆腔炎症、盆腔淤血症等盆腔充血患者，其特点是经前1周左右出现持续性加重的腰酸、腹坠胀痛，以腰骶部较甚，可向肛门放射，月经来潮后症状渐减轻，月经干净后即完全消失。子宫内膜异位性痛经：始于经前，疼痛一般较重，多伴有大小便坠胀感，月经干净后仍持续数天，有进行性加重的特点。
【治疗】
1对因治疗
(1)子宫发育不良：用雌、孕激素序贯疗法和口服维生素E。
(2)膜样痛经：用孕激素或小量雌激素，可调整体内雌、孕激素比例，改善内膜状态，以利于子宫内膜碎解。
(3)子宫颈管狭窄行宫颈扩张及刮宫术，宜经前3～5天进行，同时可纠正后位子宫。
(4)继发性痛经应治疗有关原发病。
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2止痛及解痉治疗
(1)前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛（消炎痛）25mg口服，每日3次，或布洛芬。
(2)阿托品05mg皮下注射，或山莨菪碱（6542）10mg肌注可解痉。
(3)口服避孕药，可抑制排卵，又可抑制内膜前列腺素合成。
3中药与针灸治疗用活血化瘀、行气止痛的中药方剂，如少府逐瘀汤、七制香附丸、加味逍遥丸。针灸三阴交、足三里、合谷、气海、关元、子宫等穴位。
(五)经前期综合征
【病因】即经前期紧张综合征，是指妇女在黄体期周期性出现躯体、精神以及行为方面改变，严重影响生活质量者；月经来潮后，综合征均能自然消失。目前病因不太清楚，可能与雌、孕激素比例失调，神经类阿片肽异常，催乳素浓度增高及精神因素有关。
【诊断要点】表现为周期性发生的系列异常征象，多见于25～45岁妇女，症状一般出现在月经前7～14天，而月经前2～4天最重，月经来潮后明显减轻至消失。主要表现为：
1由于水、钠潴留体重可增加①体表水肿，常于颜面、眼睑、手指、足背及踝部；②颅内水肿，头痛、偏头痛等；③呼吸道黏膜充血水肿；④乳腺及周围组织水肿，致乳房胀痛及触痛性结节；⑤腹壁及内脏水肿， 11
腹部胀满，腹泻或软便；⑥盆腔充血水肿，下腹及腰骶部坠胀痛；⑦骨骼肌或关节周围组织水肿，关节酸痛。
2精神症状精神紧张、神经过敏、忧郁、烦躁、易激惹、易疲劳、乏力、失眠、情绪不稳定、精力不集中。症状严重者，类似精神病，易被误诊。
3其他黏膜病变以舌炎、颊部黏膜溃疡较常见，偶有外阴溃疡、外阴瘙痒。皮肤病变如湿疹、荨麻疹及痤疮样疹等，此外还可出现低血糖征象。
【治疗】
1精神治疗给予心理安慰与疏导，保持精神愉快。适当应用镇静剂，如艾司唑仑（舒乐安定）1mg，每日2次，苯巴比妥003g，每日3次。抗抑郁剂，如氟西汀20mg，每日1～2次，于黄体期用药，不超过3周期。 2利尿剂适用于经前体重增加明显者。月经后半期宜低盐饮食，口服螺内酯20mg，每日3次。
3激素治疗可用孕激素(能促进雌二醇排泄，调节雌孕激素比例)。自周期第16天开始，每日口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）6mg，共10天。亦可用雄激素，它可有对抗雌激素或抑制垂体促性腺激素的分泌，以减少雌激素合成。
4溴隐亭治疗适用于乳房胀痛高催乳激素血症者，在月经后半期口服溴隐亭125～25mg，每日2次。
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5中医中药治疗如逍遥散等。
6其他治疗口服维生素B6、谷维素、氯苯那敏（扑尔敏）等。
(六)围绝经期综合征
亦称更年期综合征，是指部分妇女在自然绝经前后或人为原因如手术、放射治疗而使卵巢功能减退或丧失后，出现以自主神经功能失调为主的一系列症状和体征。根据其发生时间，40岁以前发生为早发，55岁后发生为迟发。
【病因】其原因主要是卵巢功能减退，雌激素分泌减少，对丘脑下部、垂体的负反馈作用减弱，使促性腺激素分泌增多，而出现月经失调、第二性征及性功能减退；同时对酶系统影响，引起神经介质功能失平衡，且致局部产生的前列腺素增加，导致神经、血管功能紊乱；同时与个体自主神经系统稳定性也有一定关系。
【诊断要点】一般人工绝经所引起症状较自然绝经重，症象表现形式多种多样，可概括以下几点。
1生殖系统症状月经紊乱、稀发至绝经，生殖器官萎缩，第二性征逐渐退化。
2心血管系统症状阵发性潮热，颜面、头颈部突然潮红、出汗，可有心慌、气短、血压升高、冠心病发作，有头痛、眩晕、耳鸣。
3精神神经症状情绪不稳定、易激动或忧郁、精神不集中、记忆力 13
减退、失眠、焦虑等，严重者可表现为更年期精神病。
4代谢障碍由于雌激素减少，可影响胆固醇、钙 、磷、水盐代谢，可出现动脉硬化、冠心病、肥胖、骨质疏松、腰腿疼痛、骨折及水肿等。
【预防】主要是消除思想顾虑，给与心理咨询，积极参与社会活动和体育锻炼，加强保健，补钙和维生素，使患者顺利过渡这一时期。50岁以下妇女行妇科手术时，应尽量保留部分卵巢组织。若卵巢必须切除，则应及时补充性激素。
【治疗】首先应加强心理治疗，适当选用镇静剂，如地西泮（安定）或谷维素、维生素B6，此外可补充雌激素，要求小剂量、间歇、合并用药为宜，如尼尔雌醇，每半月服1～2mg或每月服2～5mg，注意其禁忌证。中医对本病治疗有较好疗效。
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