慢性心衰的规范治疗技术
【心力衰竭的定义】
美国心脏协会（AHA ）把心衰定义为一种复杂的临床综合征，心脏结构和功能的异常损害了心室充盈和泵血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量。
心衰（CHF ）是一个进展性疾病, 是逐渐发生发展的过程。美国费明翰资料CHF 的1年和5年生存率男性为74%和36%，女性为86%和57%，说明预后严重。
【病因】
1、心肌本身的疾病：
①弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等。
②心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，VitB1缺乏、肺心病等。
2、心室负荷过重：
①压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括肺动脉高压、慢阻肺、肺栓塞等。
②容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等。
3、心室舒张充盈受限：
①心包疾患
②二尖瓣狭窄
③肥厚型心肌病
我国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，占55.7%。其次为高血压，第三为风湿性心脏病。
【诱因】
感染、心律失常、肺栓塞、劳力过度或情绪激动、妊娠和分娩、贫血和出血，其他还包括输血输液过多或过快，电解质和酸碱失衡等。
【心衰的病理生理机制】
1、Frank-starling 机制
2、心肌肥厚：心肌细胞数不增多，以心肌纤维增多为主，线粒体也增多，但程度落后于心肌纤维，最终因能源不足而坏死。
3、神经体液机制：
①交感－肾上腺素能系统（SAS ）活性升高：在扩张或无顺应性心脏，Frank-Starling 定律所起的作用很小，主要依赖于交感神经兴奋以增加或维持心输出量。此时，儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素分泌均增加，具有重要的调节功能。但是，长期过度激活将使β-肾上腺素能神经信号通路变化，基因表达下调，受体从细胞膜表面丢失，β-肾上腺素能受体数目和反应性下降。
②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS ）激活：使外周阻力升高，水钠淤留。Ag-Ⅱ，醛固酮使组织纤维化，心室重构。
③心脏肽类激素增加，包括房钠素（ANP ）、脑钠素（BNP ）、心钠素（CNP ）。其中BNP 是心力衰竭时最具特征性的肽类激素，它具有如下的生理功能：作用于参与钠调节，维持血压动态平衡；促进尿钠排泄和利尿作用；扩张血管；拮抗RAAS 。
④其他体液因子改变，如抗利尿激素、缓激肽、精氨酸加压素（AVP ）、内皮素及一些炎症细胞因子浓度均可升高。
心衰早期，上述神经体液内分泌改变可使心肌收缩力增强，心率增快及心搏出量增加等，从而改善组织灌注和保证心、脑-肾等脏器的供血，保护、维持其正常功能。然而，当心衰进一步发展，上述神经、体液、内分泌系统的改变，则反而从各方面增加心脏的负担加剧心衰的进展；又如心肌细胞内钙离子的超负荷，虽有兴奋兴肌的作用，最终都促使心肌细胞衰竭和死亡，严重影响CHF 的远期预后。针对上述病理生理改变进行预防和治疗，乃是当前CHF 治疗中的重要进展。可以改善CHF 的预后。
【分期】
2005美国ＡＣＣ/ＡＨＡ的心衰治疗指南将心衰分为四期
A 期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。这类患者包括:高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史或使用具心脏毒性药物者。
Ｂ期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。这些患者可能先前有心肌梗死、左室收缩异常或无症状心脏瓣膜疾病。
Ｃ期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，如呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低。
Ｄ期：为终末期心衰病人，需要特殊治疗, 例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀。
A 、B 期不是心衰病人，但是很有可能发展为心衰。
新指南强调在心脏病出现前干预危险因素, 在心脏病易患期阻断心脏损伤初始环节, 降低心脏病和心衰发病率。同时明确这种心衰分期法并非取代美国纽约心脏病协会（NYHA ）的心功能分级而是对它的补充。
【治疗】
（一）目标：改善生活质量，包括改善症状并防止恶化、避免治疗副作用、减少疾病主要事件的发生。延长寿命。
（二）治疗原则：包括认真充分的病因治疗，休息，低盐，给氧等基本治疗以及强心、利尿和扩血管等药物治疗仍然是需要强调和坚持的。然而在具体措施方面则根据不同临床情况而有所侧重，对某些传统的药物的使用也需重新评价，现就下列几个问题加以讨论。
1、强调预防性治疗，针对A 、B 期的病人，尚未出现心衰的症状。
首先要积极处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征等。由于心脏代偿期，虽然没有临床症状，但已有上述神经、体液、内分泌变化，心脏已经开始重建（Remodelling ）如心脏肥大与心腔扩张；心肌细胞内钙离子超负荷情况亦已存在，如能用药物进行干预，有可能延缓心衰进程。如V-HeFTⅡ试验和SOLVD 试验用ACEI 治疗轻-中度心衰及心功能Ⅰ-Ⅱ级者有效且可减少猝死。目前使用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）有卡托普利、依那普利（均国产，较廉）、雅斯达、洛汀新、蒙诺等，可以减轻阻力负荷，还可以防止甚至逆转心肌重建；另外也可以选择ARB 类药，如常用的科素亚、美卡素、安博维、代文等。与此同时还可加用硝酸甘油酯类（常用三硝酸异山梨醇酯），以扩张容量血管、减轻心脏前负荷。如无禁忌症，还可试用β-阻断剂如氨酰心安或美多心安（倍他乐克）开始时62.5mg ～12.5mg 每日2次，以后逐渐增加剂量，以对抗交感系统兴奋的有害作用，并使β受体上调，改善心功能和保护心脏。尤适用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性心脏病合并心衰者。
2、对于已出现心衰症状的病人
1）减轻心脏负荷
①利尿剂：利尿剂可以减轻心脏前负荷，减轻或消除内脏瘀血，迅速缓解症状，仍为治疗CHF 的一线药，但由于易致电解质紊乱及诱发心脏猝停等严重副作用，不赞成连续使用。提倡间断用药，监测电解质，边利边补。常用有双氢克尿噻，每次25～50mg ，每周1～2次，同时补充钾镁或者与螺内酯（安体舒通）合用。效果不佳时用速尿每次20mg 开始，可适当加大剂量，同时补钾、钠和氯。肾功能不全时应选择速尿，禁用潴钾利尿剂。顽固性水肿时
可以将速尿20mg 加入100ml 生理盐水中8个小时内缓慢静滴，既可利尿又预防发生低钠低氯。
②血管扩张剂
常用的血管扩张剂特点如下：
硝酸酯类药：以扩张静脉为主，能使肺淤血和肺水肿减轻。硝酸甘油静脉用药时要从小剂量开始 ，逐渐增量，停药时逐渐减量，以免发生“反跳”。初始剂量10μg/min，最高剂量200μg/min。二硝酸异山梨酯针剂半衰期为20～30min ，静滴后2小时达稳态血药浓度。在急性左心衰的紧急情况下，如果条件限制不能静脉用药，可以使用硝酸甘油片舌下含服4片/次，每5分钟，总共 5-7次，一疗程 总量10-14mg 。有文献报导这种方法一疗程有效 92例，二疗程有效 9例，三疗程仍无效 4例，总有效率 96.1%(101/105)。消心痛片也是常用的口服制剂，5～20mg,Tid 。这类药物长期应用的主要问题是产生耐药性，预防方法是每天有足够长的（8～10小时）无药期或间断用药。
治疗严重心衰，除上述治疗外，还需加用硝普钠静脉滴注（25～50mg 硝普钠放入10%葡萄糖溶液500毫升中缓慢滴注，每分钟8滴开始，逐渐增加）。一般以每分钟输入15微克开始，每隔5～10分钟增加5～10微克，直到获得满意效果。特别严重的病人，可用硝普钠24小时持续滴注，但总量每天不得超过300mg ，。停用硝普钠时应改用硝酸甘油静脉滴注，以免因停药心衰加重（硝酸甘油10～30mg ，放入10%葡萄溶液500ml 中滴注），亦可同时加用多巴胺。亦有用硝酸甘油合并酚妥拉明代替硝普钠者，因为使心率增快，不少医师不愿采用。上述治疗在改善气促等症状的同时有可能有利尿效果，否则应间断加用利尿剂。可用速尿20毫克口服，每次间断3~5天。
2）增加心排血量
①洋地黄类药物：增加心脏收缩力，明显改善症状，提高生活质量。特别适用于非心肌病变引起的心衰，以及伴有心室率增快的情况。（西地兰需用生理盐水稀释）
用法：快速饱和 西地兰 0.4mg iv （
6hr 后 0.2mg iv
6hr 后 0.2mg iv
常规治疗 地高辛 0.25mg QD ×5 天
维持量 0.125-0.25mg/日
必要时追加剂量（西地兰 0.2mg iv）
洋地黄中毒的诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等。
洋地黄中毒的表现：①胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐，老年人可以表现不明显。②神经系统症状：头痛、头晕、乏力、烦躁、失眠及黄、绿视等。③心脏表现：各种心律失常，最常见的是多源性室早呈二、三联律，房性心动过速伴房室传导阻滞、房颤伴加速性交界区心律及窦性心动过缓等。
洋地黄中毒的治疗：①立即停用洋地黄以及导致钾盐丢失的药物。②补充钾镁。轻者可以口服氯化钾或潘南金。单纯补充钾盐可能效果不佳，应同时补镁，常用25％硫酸镁或潘南金静滴，同时检测电解质。③心律失常处理：快速性室性心律失常可用利多卡因50～100mg 溶于葡萄糖水20ml 中，每5～10分钟静推一次，总量不超过300mg ，然后以1～4mg/min的速度静滴维持。电复律属禁忌。缓慢型心律失常可用阿托品0.5～1mg 静脉或皮下注射。如无血流动力学障碍（心源性晕厥、低血压），一般不需安装临时心脏起搏器。
②多巴胺
不同的多巴胺剂量所起的作用不同：
因此在使用时要注意掌握用量
③米力农和氨力农：
通过提高细胞内CAMP 水平而增加心脏收缩力，顽固性心衰有效，同时能使肺动脉压下降，但引起室早、室速，有文献报导长期应用使死亡率升高。因此如要使用时建议短期应用3～5天。
3）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂ARB
ACEI 能缓解慢性心衰的症状，降低病人死亡率和改善预后，可预防或延缓临床心衰的发生。ACEI 同时抑制RAS 和SAS ，兼有扩张小动脉和小静脉作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷，抑制心脏的RAS ，逆转心室肥厚，防治和延缓心室重构。有血管水肿过敏史和妊娠妇女禁用。不宜用于严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄等疾病。常见副作用是干咳，停药1～2周后可消失，不能耐受者可换用ARB 。美国和欧洲的心衰治疗指南认为：所有心衰患者，包括无症状性心衰，除非有禁忌症或不能耐受，均需应用ACEI ，而且需无限期的终生应用。这两类药物的靶器官保护作用与剂量成正比，但是降血压作用并不随剂量增加而增强，因此治疗时从小剂量开始，逐渐增加至靶剂量或最大耐受量。使用过程中观察低血压或低灌注，监测肾功能和血钾。
4）β-受体阻滞剂
心衰时慢性肾上腺素能系统的激活对心肌细胞的损伤，介导心室重构，心肌β受体下调，心肌收缩和舒张期张力增高，耗氧量增加和舒张功能受损。β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌耗氧；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心室重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。美国心衰指南建议：所有病情稳定的心功能Ⅱ-Ⅲ级患者均需使用。建议使用脂溶性的比索洛尔（康可等）、美托洛尔（倍他乐克）或a 、β均阻滞的卡维地洛（金络），不宜选用水溶性的阿替洛尔。心功能Ⅳ级合并高血压，应使用卡维地络。
安全应用β受体阻滞剂应注意以下问题：
①充分使用ACEI 、利尿剂和洋地黄等药物控制心衰，在血流动力学稳定基础上开始使用β受体阻滞剂。急性左心衰禁用。
②从小剂量开始，如比索洛尔（康可等）从1.25mg/d、美托洛尔（倍他乐克）6.25mg/d、卡维地洛（金络）3.25mg/d起始。
③缓慢递增剂量，每2～4周增加一次直到最大耐受量或靶剂量。
④即使注意以上几点，仍有一些病人在开始使用β受体阻滞剂1个月内心衰加重，这种作用常被误认为β受体阻滞剂对心脏的负性变力作用，而实际上多由于受体阻滞剂对肾血流量影响，导致水肿加重。此时若加用利尿剂可使心衰好转，可继续使用β受体阻滞剂。长期应用3个月左右以后，血流动力学可明显好转。
⑤清醒静息状态下，心率不慢于55次/分可继续用药。
⑥注意副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化、心动过缓、传导阻滞。
5）醛固酮拮抗剂
心衰患者长期应用ACEI ，常出现“醛固酮逃逸”现象，即血醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。故ACEI 与醛固酮拮抗剂是一很好组合。1999年公布的RALES 试验证明，重度心衰患者在常规治疗基础上，加用螺内酯（安体舒通），最大量25mg/d，平均应用24个月，总死亡率降低29％。主要不良反应是高血钾和男性乳腺增生。
（三）慢性心衰治疗小结
（四）中药治疗： 参附汤加味
（五）心衰合并心律失常
1、心衰伴室上性心律失常病人的基本治疗是控制心室率和预防血栓事件。房颤降低心室率最常用的是地高辛，安静心率控制在60～70次/分。β受体阻滞剂对运动后心率控制优于洋地黄，且心衰病程有良好作用，中度运动时心率控制在80～90次/分。维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓（恬尔心、合贝爽等）抑制心肌功能，增加心衰的危险，应避免使用。长期用华法令抗凝，使INR 维持在2～3之间。室性心律失常可选用β受体阻滞剂，长期使用可减少猝死率。反复发作的致命性室性心律失常可应用胺碘酮（可达龙）。
2、中药稳心颗粒和参松养心胶囊可用于慢性心力衰竭合并的房早、室早、窦速、房颤。 用法：稳心颗粒 9g/袋 Tid
参松养心胶囊 4片 Tid
【思考题】
1、慢性心衰病人的治疗原则有哪些？
2、安全应用β-受体阻滞剂应注意哪些问题？
【选择题】
1、我国慢性心衰的第一病因是 （ ）
A 、高血压 C、风心病
B 、冠心病 D、先心病
2、利尿剂治疗新功能不全的作用是通过（ ）
A 、排钠排水 B、提高心肌收缩力 C、增加心输出量
D 、减轻水肿 E、降低动脉压
3、对降低慢性心力衰竭患者总死亡率比较肯定的药物是（ ）
A 、利尿剂 B、硝酸酯类 C、β受体兴奋剂
D 、钙离子拮抗剂类 E、血管紧张素转换酶抑制剂类
【答案】
选择题：1、B 2、A 3、E