编号：
强制驱动 电梯定期检验原始记录
设备代码： 使用单位： 设备名称： 设备类型： □乘客电梯 □载货电梯 检验日期： 年 月 日
黄石市特种设备检验检测所
注意事项及填写说明
1、本检验记录适用于强制驱动电梯的定期检验。
2、本记录应用钢笔或签字笔（水芯笔）填写，字迹应工整；由于笔误确需更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
3、在“检验结果”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进行检验判别；对于符合要求或有效的项目在“检验结果”栏的方框□中打√；对于不符合要求或无效、失效的项目在“检验结果”栏的方框□中打×；需要简述的在该栏空隙处简述；若无此项则在“检验结果”栏的方框□中打／。对于C 类项目，维保单位提供的记录、报告等资料和文件完整、有效，检验员对其自检结果无质疑的，在“检验结果”栏的方框□中打○；如果提供的记录、报告等资料和文件欠缺、无效或者对其自检结果有质疑时，应当按照要求亲自检验（要求测试数据的，在附表相应栏中记录测试的数据）并根据检验结果在“检验结果”栏的方框□中打√或者打×，记录相应的数据。对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。 4、本记录应有检验员、校核人、受检单位代表签字，否则无效。
5、本记录与维保单位填写提供的必要的检验数据记录表等自检记录、复检记录（如果有）一并作为检验记录保存。
6、所列符号说明：l-水平宽度、 d-水平深度、 h-垂直高度、
S -面积、 t--时间、 s --时间单位、 Φ-直径
7、标有★项为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅［2002］1号）中的有关规定进行检验的项目。其中2.10(1)项，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
8、设备名称（或设备型式）按相关规定应该填写：曳引式客梯、无机房客梯、观光电梯、强制式客梯、病床电梯、曳引式货梯、无机房货梯、汽车电梯、强制式货梯等。
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年 月 日 年 月 日 年 月 日
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表一、有关数据记录 (单位mm)