艾滋病外出务工人员健康调查问卷
A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）
单位（监测对象具体征集单位）:
A02问卷编号 （001—999）
B01 性别 ①男 ②女
B02 年龄 ①18岁以下 ②18-30岁 ③31-40岁 ④41-50岁 ⑤51-60岁⑥60岁以上 B03 婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶
B04 民族 族
B05 文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 B06 你外出打工的时间：①＜3月 ②3-6月 ③6-9月 ④9-12月 ⑤1年以上 B07 你打工的地点 ①外省 省 ②本省外市县 ③本市 C01 如果一个人感染了艾滋病，别人能从外表上看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道 C02 蚊虫叮咬会不会传播艾滋病？ ①会 ②不会 ③不知道 C03 与艾滋病病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C05 与艾滋病感染者共用注射器有可能得艾滋病吗 ①可能 ②不可能 ③不知道 C06 感染艾滋病的妇女生育过程中有可能传染给小孩吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C07 正确使用安全套有没有预防艾滋病传播的作用？ ①有 ②没有 ③不知道 C08 性伴越少是不是艾滋病传播的机率越低？ ①是 ②不是 ③不知道 D01 你外出期间与配偶以外的性伴发生过性行为吗？ ①是 ②否 （跳至E01） ③拒答 D02 你与配偶以外的固定性伴、商业性伴或同性发生性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答
E01 你是否有听说过“艾滋病”？ ①有 ②无
E02 如果有听说过，你的知识来源于哪里？①电视 ②网络 ③广播 ④书本 ⑤宣传资料
⑥未接受教育 ⑦ 其他（请注明）
E03 您了解艾滋病是一种什么病吗？ ①严重的传染病②一般疾病③不清楚，不确定 E04 得了艾滋病能治愈吗？ ①能 ②不能，但积极治疗可以正常生活③不清楚 E05 如果你怀疑感染了艾滋病会检测吗？ ①会 ②不会
E06艾滋病病毒传播有哪种途径？ ①空气传播 ②性接触传播 ③母婴传播
④血液传播 ⑤日常生活接触
E07 假设您的朋友不幸感染了艾滋病，您对他的态度是 ①同情 ②讨厌 ③鄙视 ④躲避 F01 你做过艾滋病检测吗？ ①是 ②否（跳至G01）
F02 什么时间检测的？ 年 月（如从未做过可不填，结束）
调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病检测。 G01 本次调查是否采血 ①是 ②否
G02 是否是既往检测HIV 抗体阳性： ①是 ②否（跳至G04）
G03 如果是，最早确证检测为阳性的时间是： 年 月
G04 HIV 抗体检测结果第一次ELISA 初筛 ①阳性 ②阴性
第二次ELISA 复检 ①阳性 ②阴性
确证试验 ①阳性 ②阴性 ③可疑 ④未检测
调查员签字： 督导员签字：