医疗安全（不良）事件报告表
﹡ 报告日期： A．患者资料 ﹡
性别： 男 临床诊断：慢支炎 在场相关人员或相关科室:一门诊治疗室 年龄： 岁 职别： 诊疗时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 ﹡ 事件发生日期： 年 月 日 时 分
B．不良事件情况 ﹡
事件发生场所： 不良后果： 无 、 有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事件经过(可另加附页):
C．不良事件类别 ﹡
□ □ □ □ □ □ □ □ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、 医嘱错误（口头及书面） 、其它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误； 不认真查对事件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不 良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事 件 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接 错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标 本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结 果等 □ 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执 行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 □ □ □ √ □ □ □ □ □ 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用 餐或禁食等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按 急需急送、品种规格错误等 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、 未行防护、误照射等 诊疗记录事件： 包括诊疗记录丢失、 未按要求记录、 记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 知情同意事件： 如知情告知不准确、 未行知情告知、 未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行 签字同意等 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长住院时间。 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗 药、传染病等导致损害的不良事件； 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未 及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 其它事件：非上列之异常事件。
D.不良事件的等级 ﹡
Ⅰ级事件
Ⅱ级事件
﹡
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
E．事 件 发 生 后 及 时 处 理 与 分 析
事件处理情况（提供补救措施或改善建议） ：
F. 不良事件评价（主管部门填写）
主管部门意见陈述:
G．持 续 改 进 措 施
（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H．选 择 性 填 写 项 目
报告人： 医师 当事人的类别： 本院 职称： 高级 报告人签名：
（Ⅰ、Ⅱ级事件必填 ﹡，Ⅲ、Ⅳ
级事件建议填写）
技师 护理人员 其他 进修生 学生 不详 中级 初级 士级 联系电话： Email:
科室：
1、报告范围：凡在医 院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件 均 属 主 动报告的范围。 2、﹡为必填项。 3、本表于事件发生 24 小时内填写完整，打印一式 2 份，签名后 1 份提交医 务科（护理方面另交份护理部） 份科室留存。 ，1 4、事件描述要点：患者病情、发生时间、地点、何种情况下发生、有何不良 后果、医生如何处置、有无意见纠纷。尽可能详述。