“二次议价”慎行看药品招标体系老大难
今年以来，关于是否开展二次议价及如何开展二次议价的
问题又在业内热议，并在一部分地区开始实践。支持者认为，其
可以在一定程度上解决以药补医，变此前的暗扣为明扣，变潜规
则为明规则，同时进一步降低药品费用。反对者则表示，二次议
价违反我国此前制定和目前执行的医疗机构药品集采管理规范相
关文件精神，同时在现有体制机制下，二次议价给目前的药品供
应系统带来的问题将远大于其带来的益处。从表面看来，以上两
方面观点似乎都有道理，但问题的根本究竟是什么?
问题客观存在
在我国2000年开始药品集中招标采购工作之前，绝大多数的
医疗机构都根据本机构的用药需求直接和药品、器械生产经销企
业开展购销活动，但随着活动的推进，出现了一些问题，这些问
题业内已有共识，在此不赘述。结合当时各地开展的试点，原卫
生部于2000年下发了《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干
规定的通知》，从此开始了我国药品购销领域的集中招标采购。在
此过程中我们发现，作为投标方的企业和作为招标方的政府招标
采购平台，在经过谈判、议价、比价后所解决的实际上是两个问
题：明确药品是否具有进入一定地区市场的资质;明确进入区域市
场的价格。
而所谓的二次议价，指的是在已经过药品集采、明确上述两
个问题的基础上，在药品进入医院实际进行临床使用和销售之前，由医疗机构或相关机构再次与企业进行的关于药品价格的谈判，
其目标是在已有价格的基础上再次地降低价格，或者以让利于医
院的形式实现对医疗机构的补偿。
从目前情况看，二次议价事实上是药品集中招标采购后的第
二次入门，其与现有的以省为单位的药品集中采购机制存在着重
复谈判的问题。从实际效果看，也难以实现所预期的解决药品费
用、改变现有机制的目标。
难在哪里
首先，二次议价与现有的药品招标采购制度存在着内在的矛
盾和尴尬的逻辑关系。作为药品招标采购，这个制度设计的初衷
一方面是为规范市场秩序，另一方面也为降低药品费用负担，且
在近几年的实践中，通过各种制度的设计和完善，各地都在很大
程度上实现了这一目标。伴随制度设计的进一步完善，如国家发
改委加强对药品出厂价的调查、对于流通差价率的控制等，一系
列的制度完善的措施结合药品集采，都对药品费用进行了有力的
管控。
2009年以来，伴随基本药物招标和双信封、最低价中标模式
在药品招标采购领域的广泛应用，部分药品的价格已接近底限。
因此，在这样的情况下如再进行二次议价，首先其与目前的药品
招标采购工作的实际不相符;同时在工作的开展上，二次议价如果
有空间，势必意味着招标采购或要为之后的二次议价留出空间，
或者药品集中招标采购工作本身没有做到位，因此还有进一步降
价的空间。而这两者都是与目前药品招标采购的目标和实际情况
所不相符的。
其次，二次议价对象的确定有难度。其开展的一个重要前提
是针对哪些产品才能开展二次议价?如果是针对所有产品，那么针
对大量的利润极低甚至企业不愿生产的药品再次降价，只能让企
业进一步减少生产这类产品的兴趣和意愿，从而导致这类产品进
一步的短缺。如在已开展过集采谈判的基础上再次谈判，事实上
是让集中招标采购的合约失效，降低了药品集中招标采购的公信
力。
如果是针对部分药品的二次议价，那么这部分药品的选择标
准是什么?标准必须公平。诚然，市场上药价差异很大，但从绝对
价格上很难对药价是高还是低有明确的判断和界定，因为药品本
身的价格既包含了其化学成本、工艺流程，更重要的是其所包含
的研发创新价值和品质价值，因此价格是一个复杂的构成要素综
合形成的。
如果仅以绝对价格就对药品判断是否应该开展二次议价，则
并不符合其价值实际情况。同时，这种评判的模式会给创新型生
产企业带来极大压力，如果针对真正的创新型药物以二次议价的
方式降低其价格，会令其对市场前景保持不乐观进而失去创新动
力。
第三，二次议价的标准难以确定。同时一旦让医院再次掌握
自己制定标准的权利，就不能保证寻租行为不会发生。在我国开
展药品集中招标采购的十多年来，虽然业内针对这套制度有不同
的声音和看法，但从总的趋势上看，这套制度是不断实践基础上
细化和完善的，其通过明确标准、明确流程、信息化技术的广泛
使用，招标平台的建设完善等系列工作，逐步在各地区形成了一
套符合目前国情的模式，这个模式不能说完美，但在基本上满足
和符合实际需要。
目前的药品集中招标采购体系已在很大程度上将个人对于制
度运行的因素减少到了较小的程度，当然不能说没有人为的因素，但制度本身的设计就是要不断减少人为因素。而在医院领域，通
过在医院完善药事管理规定，建立药事管理与药物治疗学委员会，形成以药事委员会为主的集体决策机制，让医疗机构进购药品的
工作尽可能做到科学合理。因此可以看出，在超过10年的制度设
计和运行中，药品从招标进入医院的制度是环环相扣，不断细化
完善的，而二次议价的开展则很有可能会改变这种状态在此过程
中，议价的权力重新回到了医疗机构手里，而由于议价本身的标准不明确，目前也没有成熟的模式可以借鉴，因此医疗机构也就具有了自己制定标准的权力，其中可能带来的不良后果是可以想见的，企业将再次遭遇每一家医疗机构的挑战。
我们不能指望二次议价解决用药负担，应从提高保障水平、完善支付机制、改变医生激励制度等方面，多渠道寻良方。
今年以來，關於是否開展二次議價及如何開展二次議價的問題又在業內熱議，並在一部分地區開始實踐。支持者認為，其可以在一定程度上解決以藥補醫，變此前的暗扣為明扣，變潛規
則為明規則，同時進一步降低藥品費用。反對者則表示，二次議
價違反我國此前制定和目前執行的醫療機構藥品集采管理規范相
關文件精神，同時在現有體制機制下，二次議價給目前的藥品供
應系統帶來的問題將遠大於其帶來的益處。從表面看來，以上兩
方面觀點似乎都有道理，但問題的根本究竟是什麼?
問題客觀存在
在我國2000年開始藥品集中招標采購工作之前，絕大多數的
醫療機構都根據本機構的用藥需求直接和藥品、器械生產經銷企
業開展購銷活動，但隨著活動的推進，出現瞭一些問題，這些問
題業內已有共識，在此不贅述。結合當時各地開展的試點，原衛
生部於2000年下發瞭《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若幹
規定的通知》，從此開始瞭我國藥品購銷領域的集中招標采購。在
此過程中我們發現，作為投標方的企業和作為招標方的政府招標
采購平臺，在經過談判、議價、比價後所解決的實際上是兩個問
題：明確藥品是否具有進入一定地區市場的資質;明確進入區域市
場的價格。
而所謂的二次議價，指的是在已經過藥品集采、明確上述兩
個問題的基礎上，在藥品進入醫院實際進行臨床使用和銷售之前，
由醫療機構或相關機構再次與企業進行的關於藥品價格的談判，
其目標是在已有價格的基礎上再次地降低價格，或者以讓利於醫
院的形式實現對醫療機構的補償。
從目前情況看，二次議價事實上是藥品集中招標采購後的第
二次入門，其與現有的以省為單位的藥品集中采購機制存在著重
復談判的問題。從實際效果看，也難以實現所預期的解決藥品費
用、改變現有機制的目標。
難在哪裡
首先，二次議價與現有的藥品招標采購制度存在著內在的矛
盾和尷尬的邏輯關系。作為藥品招標采購，這個制度設計的初衷
一方面是為規范市場秩序，另一方面也為降低藥品費用負擔，且
在近幾年的實踐中，通過各種制度的設計和完善，各地都在很大
程度上實現瞭這一目標。伴隨制度設計的進一步完善，如國傢發
改委加強對藥品出廠價的調查、對於流通差價率的控制等，一系
列的制度完善的措施結合藥品集采，都對藥品費用進行瞭有力的
管控。
2009年以來，伴隨基本藥物招標和雙信封、最低價中標模式
在藥品招標采購領域的廣泛應用，部分藥品的價格已接近底限。
因此，在這樣的情況下如再進行二次議價，首先其與目前的藥品
招標采購工作的實際不相符;同時在工作的開展上，二次議價如果
有空間，勢必意味著招標采購或要為之後的二次議價留出空間，
或者藥品集中招標采購工作本身沒有做到位，因此還有進一步降
價的空間。而這兩者都是與目前藥品招標采購的目標和實際情況
所不相符的。
其次，二次議價對象的確定有難度。其開展的一個重要前提
是針對哪些產品才能開展二次議價?如果是針對所有產品，那麼針
對大量的利潤極低甚至企業不願生產的藥品再次降價，隻能讓企
業進一步減少生產這類產品的興趣和意願，從而導致這類產品進
一步的短缺。如在已開展過集采談判的基礎上再次談判，事實上
是讓集中招標采購的合約失效，降低瞭藥品集中招標采購的公信
力。
如果是針對部分藥品的二次議價，那麼這部分藥品的選擇標
準是什麼?標準必須公平。誠然，市場上藥價差異很大，但從絕對
價格上很難對藥價是高還是低有明確的判斷和界定，因為藥品本
身的價格既包含瞭其化學成本、工藝流程，更重要的是其所包含
的研發創新價值和品質價值，因此價格是一個復雜的構成要素綜
合形成的。
如果僅以絕對價格就對藥品判斷是否應該開展二次議價，則
並不符合其價值實際情況。同時，這種評判的模式會給創新型生
產企業帶來極大壓力，如果針對真正的創新型藥物以二次議價的
方式降低其價格，會令其對市場前景保持不樂觀進而失去創新動
力。
第三，二次議價的標準難以確定。同時一旦讓醫院再次掌握
自己制定標準的權利，就不能保證尋租行為不會發生。在我國開
展藥品集中招標采購的十多年來，雖然業內針對這套制度有不同
的聲音和看法，但從總的趨勢上看，這套制度是不斷實踐基礎上
細化和完善的，其通過明確標準、明確流程、信息化技術的廣泛
使用，招標平臺的建設完善等系列工作，逐步在各地區形成瞭一
套符合目前國情的模式，這個模式不能說完美，但在基本上滿足
和符合實際需要。
目前的藥品集中招標采購體系已在很大程度上將個人對於制
度運行的因素減少到瞭較小的程度，當然不能說沒有人為的因素，但制度本身的設計就是要不斷減少人為因素。而在醫院領域，通
過在醫院完善藥事管理規定，建立藥事管理與藥物治療學委員會，
形成以藥事委員會為主的集體決策機制，讓醫療機構進購藥品的工作盡可能做到科學合理。因此可以看出，在超過10年的制度設計和運行中，藥品從招標進入醫院的制度是環環相扣，不斷細化完善的，而二次議價的開展則很有可能會改變這種狀態在此過程中，議價的權力重新回到瞭醫療機構手裡，而由於議價本身的標準不明確，目前也沒有成熟的模式可以借鑒，因此醫療機構也就具有瞭自己制定標準的權力，其中可能帶來的不良後果是可以想見的，企業將再次遭遇每一傢醫療機構的挑戰。
我們不能指望二次議價解決用藥負擔，應從提高保障水平、
完善支付機制、改變醫生激勵制度等方面，多渠道尋良方。