狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效，狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体，为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级
Ⅰ Ⅱ
接触方式
符合以下情况之一者： 1、接触或喂养动物 2、完好的皮肤被舔 符合下列情况之一者： 1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤或擦伤
符合以下情况之一者： 1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
暴露程度
无 轻度
医师建议（在相应栏目内划勾）
确认接触方式可靠
则不需处理
1、处理伤口 2、接种狂犬病疫苗
1、处理伤口
患者/监护人员签名
同于（ ） 不同意（ ）
同于（ ） 不同意（ ）
Ⅲ 2、破损皮肤被舔 严重
2、注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病
同于（ ） 不同意（ ）
血清/狂犬病人免疫球蛋白）
3、注射狂犬病疫苗
3、开放性伤口或黏膜被污染
【不良反应】
狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适休克等异常反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
狂犬病疫苗接种卡（5针法）
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
狂犬疫苗批号： 生产厂家： 效期：
注：（狂犬疫苗在本单位仅保存2个月）
备注： 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字： 联系电话：
医师签字：
接种单位（盖章）：
日期：年月