监 督 意 见 书
（）食药监〔2016〕 号
被监督人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系电话： 监督意见：
根据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例，《食品经营许可管理办法》等法律法规及规章的要求，XX市XX区食品药品监督管理局执法人员出示执法证件并依法对该其食品经营场所进行食品安全监督检查，检查结果记录如下：
1、 《食品经营许可证》。（已取得□、未取得□）
2、 经营服务场所和加工操作间的卫生情况。（整洁□、不整洁□）
3、 从事食品工作人员健康证状况。（齐全□、不齐全□）
4、 消毒柜、消毒记录情况。（规范□、不规范□）
5、 留样柜、留样记录情况。（规范□、不规范□）
6、 索证索票及供货商资质。（齐全□、不齐全□）
7、 设立1名专兼职的食品安全管理员。（是□、否□）
8、 台账建立。（齐全□、不齐全□）
限3日内到XX食药所（地址;XXXXX，联系电话：XXXXXXX）领取办证材料清单。10日内提交办证所需材料。材料合格后自受理之日起20个工作日内到XX食药所领取《食品经营许可证》。
未在限期内办理《食品经营许可证》根据《中华人民共和国食品安全法》第一百二十二条第一款规定（未取得食品生产经营许可从事食品生产经营活动由县级以上人民政府食品药品监督管理部门没收违法所得和违法生产经营的食品、食品添加剂以及用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品；违法生产经营的食品、食品添加剂货值金额不足一万元的，并处五万元以上十万元以下罚款；货值金额一万元以上的，并处货值金额十倍以上二十倍以下罚款）进行行政处罚。
当事人签收：
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。