第二十四节 整形外科病历
一、整形外科病因历书写要求
（一）病史 同普通外科病历，但应注意询问下列各项：
1. 新鲜创伤 受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。
2. 后天畸形 依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。
3. 先天畸形 家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。
4. 局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。
5. 以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。
6. 询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。
（二）体格检查 除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：
1. 一般检查 ①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。
2. 局部检查 ①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。
局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。
（三）检验和其他检查 除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X 线等图检查。
（四）记录要求
1. 病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。
2. 手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。
3. 病程记录应包括：肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[（存活面积/植皮面积）×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。
二、整形外科病历示范
入院记录
李玉兰，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，上海市海宁路9弄10号，1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。
去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min 后，即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。该院予以
烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，故来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。
平素体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象（78×109/L），去年好转（未复查过）。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记，月经15（3～4/28～30）。家庭史无特殊可记。
体格检查 体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压1
4.7/10.7kPa(110/80mmHg)，发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗，气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心率84/min，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。
整形外科情况 颈部大片不规则疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm 大小，疤痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。
检验 血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min ，血凝时间2min ，尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。
入院病历
主诉 颈部烧伤后疤痕影响抬头及左右转动1年。
现病史 去年2月间，工作失慎，纸盒起火，烧伤颈前及双手背部，伤后10min 即送往附近医院抢救，当时神志清楚，烧伤总面积约9%。烧伤深度不详。该院以烫伤膏外敷包扎，两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药两月后始愈。颈前部遗留明显疤痕，最初不影响头部活动，以后疤痕逐渐增生，抬头及左右转动受限，过度后伸时还牵拉下唇，使口裂不能完全闭合，故要求来院手术，且在抬头及左右转动时，不受颈部疤痕牵拉。伤后无其他不适，近来食欲，睡眠佳。
过去史 平素身体健康。幼年曾患“猩红热”，否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接受过多次预防接种，种类不详。
系统回顾
五官器：无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。 呼吸系：无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。 循环系：无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。
消化系：无反酸、喛气、腹痛、便血、黄疸、呕血等病史。
血液系：无瘀斑、紫癜。1990年因牙龈出血，发现血小板减少，78×109/L，迄今未再出血，亦未复查。
泌尿生殖系：无腰痛、少尿、血尿、尿频、尿急等症。15岁时患过“急性肾炎”，经中西医结合治疗后痊愈。
运动系：无关节红肿、脱位、运动障碍史。
神经精神系：无头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：1989年11月发现青霉素皮肤试验阳性，未有其他药物及食物过敏或中毒史。
个人史 生于上海，1979年中学毕业后进工厂，无血吸虫疫水接触史，无食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好，营养及饮食条件尚可，28岁结婚，婚后育一子，现已7月余，正处哺乳期。无流产史。月经15（3~4/28~30）。丈夫钳工，身体健康。
家庭史 父亲于1989年因患胃癌病故。母已退休，有慢性支气管炎史。 体格检查
一般状况 体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，体重52kg ，发育正常口，营养中等，神志清楚，表情自然，体位自如，语言清晰，应答切题，体检合作。
皮肤 色泽正常，温湿度适宜，富有弹性，无黄染，水肿、皮疹、出血点、血管蛛、溃疡、疤痕（颈部疤痕详见专科情况）及皮下结节。
淋巴结 周身表浅淋巴结无肿大及压痛。
头部
头颅：大小形态正常，无红肿及异常运动，毛发浓黑、有光泽、分布均匀，无头癣、疮疖及疤痕。
眼部：两眼裂等大，上睑无下垂，眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活，无斜视、突出、凹陷及震颤。球结膜透明、湿润，无充血、水肿、颗粒及疤痕。巩膜无黄染。角膜光滑、透明，未见新生血管、溃疡及斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反射正常。双眼近视，戴镜。
耳部：耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌物。耳屏、乳突无压痛。两耳听力良好。
鼻部：无畸形。未见鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦区无压痛。
口腔：唇色红润，无疱疹、糜烂及畸形。齿洁白整齐，无龋病，牙龈无出血。舌质红，苔薄白润洁，舌运动自如，无歪斜、震颤及形态异常。口腔粘膜正常，未见出血斑及色素沉着。咽无充血、水肿，扁桃体无肿大，咽反射正常，软腭运动无异常。腮腺无肿大、压痛，腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。 颈部 详见整形外科情况
胸部 胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无扩张血管，无破溃或疤痕，无肿块及压痛。双乳对称，乳头形态正常，各象限未触及包块，乳头有乳汁分泌。
肺脏 视诊：呼吸均匀，节律整齐，深度一致，呼吸运动自如，两侧对称，呈胸、腹式呼吸。
触诊：胸部无压痛，语音震颤对称，无皮下捻发感及胸膜摩擦感。
叩诊：两肺反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度为4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强及减低现象。未闻及罗音、摩擦音及发音。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm 处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊界正常，如右表锁骨中线距前正中线10cm 。
听诊：心率84/min，节律规整，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P 2＞A 2，
无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹部平坦，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形
态正常。肾区无饱满、隆起。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，波动感。肝、脾均未触及，无
压痛。
叩诊：呈轻度鼓音，无移动性浊音及叩击痛，肝浊音上界右第五肋间。脾浊
音界无异常。
听诊：肠鸣音3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂
音。
外阴及肛门 阴毛呈女性分布，会阴发育正常，大小阴唇无水肿、充血及白斑，阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物，
肛门无皮赘及前哨痔，无瘘管及皮疹。
脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称，运动有受限，各关节无红肿、发热及触痛，肌肉丰满，肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张，甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音，血管弹性无异常，动脉搏动良好，未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素
减退（烧伤后），但功能良好，对指握拳功能自如。
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、
膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
整形外科情况
视诊：颈前大片不规则黄褐色疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm 大小。疤痕明显隆起于皮肤，凹凸不平，表面无毛细血管扩张，
无破溃及皲裂，颌颈角消失（见下图）。
触诊：疤痕中央部略硬，周边部较软，基底可移动，局部无压痛。 运动：头部处于中立时，周围皮肤无牵拉及移位，左右转动时则对侧皮肤即
呈紧张，活动受限；头后伸30°，口裂闭合不全，下唇出现轻度外翻。
检验及其他检查
血像：白细胞计数4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，血红蛋白115g/L。出血时间1min ，血凝时间2min 。血小板计数140×109/L（14
万）。尿常规阴性。粪黄软，成形，虫卵阴性。
肝功：胆红素10.3μmol/L（0.6mg/dl），麝香草酚浊度6U ，总蛋白72g/L，
白蛋白42g/L，球蛋白30g/L；丙氨酸转氨酶24U 。
肾功：尿素2.0mmol/L(12mg/dl)，肌酐88.4μmol/L（1.0mg/dl）,CO 2cp25.
1mmol/L(56vol%)。
颈部烧伤后疤痕
小结
患者女性，本市海宁纸品厂工人，因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。1年前颈部及双手背火焰烧伤，总面积约9%，深度不详。2周后手部创面自愈，颈部创面感染，经反复换药两个月后痊愈。以后颈部疤痕增厚，并挛缩，影响抬头及转动。患者要求通过手术恢复其功能及外貌。既往曾出现牙龈出血及血小板减少。体检：一般情况尚可，心肺无异常。颈前部大片疤痕约17×8cm ，明显高出正常皮肤，无继续增生现象，表面无破溃，中央部较硬，头部转动受限，
后伸时下唇发生轻度外翻。一般检验及辅助检查未见异常。
病程记录
1992-2-14
患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。检查一般情况尚可，颈前疤痕隆起区约17×8cm ，中央部尚未软化，诊断为颈部疤痕挛缩，烧伤后。其诊
治计划：（1）照像；（2）手术：疤痕切除，胸前皮瓣转移及中厚植皮。
高青华/李天明
1992-2-16 入院后精神佳，一般情况良好。一般常规检查及辅助检查未见异常。今晨张华主治医师巡诊病房，认为上述诊疗方案可行，适合手术治疗。并定于明日上午在中麻下行颈部疤痕切除，胸前皮瓣（双侧）转移+中厚皮片游离移植。术中设计创面以肩颈部为蒂的斜形皮瓣，各为12×6cm 大小，上移封闭颈部创面。颌下三角区及胸前供皮瓣区创面，另切取中厚皮片修复之。皮片将取自左大腿外侧约20×10cm 。有关手术情况已向其本人及家属交代，同意手术。术
前准备就绪，明日手术。
高青华/李大明
手术记录
手术日期 1992-2-16 开始8:30 结束12:30
手术诊断 颈部疤痕挛缩，烧伤后
手术名称 颈部疤痕切除，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术
手 术 者 张天华 高青华 李大明
麻 醉 中麻
麻 醉 者 李真 徐大可
手术经过 取平卧位，术区皮肤常规洗必泰酒精溶液消毒，铺无菌巾单，沿疤痕边缘用甲紫绘线，于颈部疤痕下方设计一以肩颈部为蒂的两个舌形皮瓣，各为12×6cm 大小（见下图）。首先按绘线切开皮肤，切除颈部疤痕，包括挛缩的
颈阔肌，测量皮肤缺损区达20×14cm 。
然后切开胸部皮瓣皮肤及皮下组织，连同深筋膜，由远端向蒂部分离，掀起，止血、结扎。检查皮瓣远端血运，见边缘出血活跃，皮瓣色泽红润，继之颈部为蒂，将皮瓣向上方推进。两侧瓣缘于颈部中线缝合，皮下用细线固定数针，修复
颈部创面，并遗留口底及胸前上部各有一块创面。
1. 手术设计 2. 术后正面观 3.术后侧面观
颈部烧伤疤痕手术情况
于左大腿外侧用鼓式取皮机切取20×10cm 大小之中厚皮片。供皮区创面出血点大而稀疏，无脂肪颗粒暴露，以厚层敷料包扎，取下之皮片分区植入口底及胸前上部创面，3-0丝线周边固定（见下图2、3），包裹式加压包扎，石膏托制
动。
手术顺利，出血不多，麻醉效果满意，病人一般情况良好，术中补液共150
0ml ，未输血。经用催醒宁注射后醒，安返病室。
1992-2-16 术后病程记录
今日上午在中麻下切除颈部挛缩疤痕，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术中切除疤痕约17×8cm ，皮肤缺损区约20×14cm ，转移胸前皮瓣修复颈部创面；并另取左大腿中厚皮片约20×10cm ，分别植于口底及胸前创面。手术顺利，出血不多，血压平稳，麻醉效果满意。术后安返病房，头取后仰平卧位，肩下垫枕，
并观察血压，脉搏变化，注意局部渗血及呼吸道通畅情况。
高青华/李大明
1992-2-21 交班记录
患者女性，32岁，本市海宁纸品厂工人。因颈部烧伤后疤痕影响抬头、转动1年，于2月11日入院。1年前颈前部及双手背火焰烧伤，总面积约9%，两周后手部创面自愈，颈部创面感染，经反复换药后痊愈。久之，颈部疤痕挛缩增厚，影响抬头及转动，故收入本科。入院时检查：一般情况可，心、肺无异常，颈前部大片疤痕约17×8cm ，明显高出皮肤，无继续增殖现象，表面无破溃，中央部较硬。头部转动及后伸时，口角有牵拉，下唇外翻。诊断为颈部疤痕挛缩，烧伤后。入院后经常规检查及辅助检查未发现异常，于2月16日上午在中药麻醉（以下简称中麻）下行颈部疤痕切除，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植。术中切除疤痕约17×8cm ，皮肤缺损20×14cm ,采用胸部皮瓣覆盖颈部创面，另取左大腿中厚皮片约20×10cm ，封闭其他遗留创面。手术顺利，术后经过平稳，今为第5天，准备明天启视供皮区，烘烤大腿创面，进行暴露。第10天拆线。
余无特殊。
高青华/李大明
1992-2-22 接班记录
患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院，入院时颈前疤痕面积为17×8cm ，影响头部活动。诊断为颈部疤痕挛缩（烧伤后）。于2月16日上午在中麻下行颈部切疤、双侧胸前皮瓣转移+中厚植皮，经过顺利，整复效果满意，今为术后第7天。体检：病人仍卧床，一般情况可，心、肺正常，腹软，肝脾未触及，脊柱及四肢活动正常，颈部与左大腿包扎敷料完好，无渗出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料，留一层凡士林纱布，创面比较干燥，无感染，以红外线灯
烘烤20min 。治疗无特殊，待3日后拆除颈部缝线。
张天华/赵晓明
1992-2-27
今日为术后第10天，启视颈部创面，见两皮瓣色泽正常，皮片100%成活。创口无炎症及分泌物，愈合良好，故今日拆除全部缝线，拆除缝线后继续盖无菌
敷料，弹性绷带加压包扎，并用颈围以预防皮片收缩。
张天华/赵晓明
1992-3-14 出院记录
王玉兰，女性，30岁，工人
入院日期 1992-2-14，出院日期1992-3-14，共住院29天
诊断 颈部疤痕挛缩，烧伤后
手术方式 颈部切疤，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植
经过因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院，于2月16日在中麻下行整复手术，术中切除颈部疤痕，双侧胸前皮瓣转移，口底及前胸植中厚皮片。手术经过平稳，术后10天拆线，皮瓣及皮片全部成活，无血肿及水疱，功能及外形恢复满意，头部左右转动已无牵拉，抬头下唇不再外翻，一般状况良好，供皮
区已痊愈。可以出院。
嘱咐出院后继续应用颈围，注意加强锻炼，防止皮片收缩，供皮区弹性绷带
压迫。两周后门诊复查。
张天华/袁文斌
（何清濂 修订）