生垡匿堂盘查！Ｑ！！生！旦！！旦筮！！鲞箜！！塑盟趔丛鱼』垦丛坠：丛！Ｙ１２：！Ｑ！！：ｙ！！：！！：№：！！
・１４５３・
．重症监测．
下腔静脉内径变异度判断房颤患者容量反应性的意义
张宏民
刘大为
王小亭张青汤铂丁欣陈焕武钧
【摘要】目的判断下腔静脉内径变异度能否作为判断合并房颤的重症患者容量反应性的指
标。方法选取自２０１４年１至１２月北京协和医院重症医学科收治的房颤患者共３４例，被动抬腿试验（ＰＬＲ）前应用超声测量吸气末下腔静脉直径（Ｄｉｎｓｐ）和呼气末下腔静脉直径（Ｄｅｘｐ），下腔静脉内径变异度（ＶⅣｃ）＝（Ｄｉｎｓｐ—Ｄｅｘｐ）／Ｄｅｘｐ，记录患者ＰＬＲ前后的血流动力学数据，应用超声测量左室流出道速度－时间积分（ＶＴＩ）在ＰＬＲ前后的变化。ＰＬＲ后ＶＴＩ上升＞１５％作为有容量反应性的标准。绘制受试者工作曲线（ＲＯＣ）确定Ｖ。判断房颤患者容量反应性的敏感度和特异度。结果共３４例患者中，有反应组１４例，无反应组２０例。有反应性组ＶＩｖｃ明显高于无反应组（Ｐ＜０．０１）。以ＶＩｖｃ≥１８％评价呼吸机控制通气重症房颤患者容量反应性，灵敏度为５７．１％，特异度８９．９％。结论合并房颤的重症患者，下腔静脉内径变异度能作为判断容量反应性的指标。
对于
【关键词】心房颤动；血管容量；反应时间；腔静脉，下；变异
ＤｏｅｓＩｎｆｅｒｉｏｒＶｅｎａＣａｖａｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｐｒｅｄｉｃｔｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
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Ｗｕ几几ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎｍｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｏ＇ｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉｕＤａｗｅｉ，ＥｍａｉＺ：ｄｗｌｉｕ９８＠１６３．ｃｏｍ
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ｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．ＲｅｓｕｌｔｓＰＬＲａｎｄｔｈｅ
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ｗｉｔｈｏｕｔｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ．ＴｈｅｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎｄｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｏｆＶＩｖｃ≥１６％ｔｏｐｒｅｄｉｃｔｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】
Ｖａｒｉａｔｉｏｎ
Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ｖａｓｃｕｌａｒｃａｐａｃｉｔａｎｃｅ；
Ｒｅａｃｔｉｏｎ
ｔｉｍｅ；
Ｖｅｎａｃａｖａ，ｉｎｆｅｒｉｏｒ；
容量复苏是重症患者出现低血压时的一线治疗方案…。但是对容量有反应的患者只占到重症患者的一半左右［２１。容量过负荷可对机体造成损害，
导致组织水肿、器官功能损害，如肺水肿、心功能不全，肝。肾功能异常等＇３ｊ。在进行快速补液之前容量反应性的判断有助于减少液体过负荷的风险。用超声观察下腔静脉内径的变异度可作为判断容量反应
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１５．１９．００４
性的方法之一Ｌ４引。因为呼吸过程中胸腔内压发生
基金项目：公益性行业科研专项（２０１２０２０１１）
作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科（张宏民、刘大为、王小亭、张青、汤铂、丁欣、陈焕）；上海交通大学附属瑞金医院重症医学科（武钧）
通信作者：刘大为，Ｅｍａｉｌ：ｄｗｌｉｕ９８＠１６３．ｃｏｒｎ
周期性变化，进而造成下腔静脉内径相应改变，而其
变异度的大小与患者的容量状态有关，尤其是对于呼吸机控制通气的患者下腔静脉内径变异度可以较好地反映容量反应性。由于房颤的出现使得患者的
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舒张期失去了心房收缩对左室充盈的辅助，可造成
左房压的上升，对容量管理要求更高。但房颤可使
基于心肺相互作用的容量反应性判断指标如每搏量变异等无法应用。但是下腔静脉变异度在重症房颤患者中的作用并不明确。本研究拟就下腔静脉内径变异度能否作为判断重症房颤患者容量反应性的指标进行评价。
对象与方法
一、对象
本研究选取北京协和医院重症医学科自２０１４年ｌ至１２月连续收治的房颤且需要呼吸机辅助呼吸的重症患者。该研究通过北京协和医院伦理委员会审批。入选标准：（１）新人ＩＣＵ成人重症患者。
（２）心电图符合房颤的诊断。（３）呼吸机控制通气。排除标准：（１）年龄＜１８岁；（２）存在脊柱、骨盆或下肢骨折；腹腔高压患者；（３）存在自主吸气努力或潮气量＜６ｍｌ／ｋｇ的患者；无法完成经胸超声检查的
患者；（４）超声提示存在右心功能不全的患者。本研究共３４例患者人选，有反应组男１０例，女４例，
年龄（７６．７±１４．０）岁，无反应组男１２例，女８例，年
龄（８１．７±１６．１）岁。有反应组与无反应组年龄、性
别、急性生理与慢性健康评分（ＡＰＡＣＨＥ１１）、呼气末正压（ＰＥＥＰ）及平台压（Ｐｐｌａｔ）等方面差异无统计学
意义（表１）。
表１
３４例房颤且需要呼吸机辅助呼吸重症患者的基本情况
注：ＰＥＥＰ：呼气末正压；Ｐｐｌａｔ：平台压
二、方法
记录患者被动抬腿试验（ＰＬＲ）前后的心率
（ＨＲ）、血压（ＢＰ）及左室流出道速度．时间积分
（ＶＴＩ）。记录患者ＰＬＲ前下腔静脉内径变异度
（ＶＭ）。关于容量反应性的研究都把临界值选在
ＳＶ上升１０％～１５％之间旧１，选择ＶＴＩ上升≥１５％作为扩容有效的标准。
１．被动抬腿试验：首先抬高床头至４５。，然后使患者平卧位，接着再把双腿抬高４５。，在６０～９０ｓ内
完成Ｖ１＇Ｉ测量后将下肢放平。
２．超声检查：所有超声检查均在患者人ＩＣＵ第
１天内进行，患者均应用镇痛镇静药物维持镇静程度评估表（ＲＡＳＳ）评分．２或更低。所有超声数据均采用超声监测仪测量（Ｍ—Ｔｕｒｂｏ，Ｓｏｎｏｓｉｔｅ，美国），采
用心脏探头，频率２ｍＨｚ。为避免测量误差，超声操
作由熟练掌握超声技术的两名重症医师操作。在ＰＬＲ前完成下腔静脉内径变异度的测量。在ＰＬＲ前后分别测量Ｖ１’Ｉ。
３．ＶＭ测量方法：下腔静脉检查位置是在剑突下经肝长轴切面，患者均取平卧位，测量采用Ｍ型超声，位置位于下腔静脉右房开口远端２ｃｍ，分别
测量呼气末和吸气末下腔静脉内径。测量３次，取平均值。下腔静脉变异度计算方法为：ＶＭ＝
（Ｄｍａｘ—Ｄｍｉｎ）／Ｄｍｉｎ４。ＶＴＩ测量方法：将探头置
于心尖部位，声束方向朝向右上，找到四腔心切面，
然后再稍向下倾斜探头，即可暴露出主动脉根部和左室流出道，即为五腔心切面。把取样容积置于左
室流出道位置，采用脉冲多普勒测出ＶＴＩ。为保证测量准确，至少测量连续６个频谱波形，取其平
均值。
４．统计学处理：计量资料以元±ｓ表示，采用
ＳＰＳＳ
１３．０统计软件包进行分析。样本均数比较用
双尾ｔ检验，两组之间率的比较采用四格表确切概率法。以受试者工作特征曲线（ＲＯＣ）评价下腔静脉变异度对房颤患者容量反应性的诊断价值，曲线下面积越大，其识别有反应和无反应患者的能力越高，面积＜０．５认为无诊断价值。Ｐ＜０．０５为差异
有统计学意义。
结
果
１．有反应组和无反应组的血流动力学变化：（１）有反应组和无反应组ＨＲ在ＰＬＲ前后差异均无统计学意义。（２）无反应组ＭＡＰ在ＰＬＲ前后差异
无统计学意义；有反应组ＰＬＲ后，ＭＡＰ较ＰＬＲ前升
生堡匡堂盘壶垫！！生！旦１２旦筮竺ｉ鲞筮！竺翅盟丝丛鲤』￡！ｉ坠：丛型！！，垫！！：ｙ！！：堕，盟！：！！
高（Ｐ＜０．０５），但增加＜１０％。（３）ＰＬＲ前，有反应
在ＰＬＲ前后心率无差别。实际上血压的变化也会
受到心率影响，我们发现，虽然有反应组ＭＡＰ较ＰＬＲ前有所升高，但并不敏感。
组下腔静脉内径变异度高于无反应组（Ｐ＜０．０１）
（表２）。
表２两组患者ＰＬＲ前后血流动力学参数（元ｓ－ｓ）
项目Ｐｒｅ．ＰＬＲ
Ｐｏｓｔ．ＰＩ且
由于下腔静脉具有很好的可扩张性，其内径及横截面积可以随着中心静脉压力及血容量的变化而发生改变。下腔静脉的内径主要取决于其跨壁压，
也就是中心静脉压与腹内压的差值。正压通气可以引起胸腔内压的周期性变化，进而引起右房及下腔
静脉内的压力增加，但是只有约２０％的胸腔内压力能够传导到腹腔，所以下腔静脉的跨壁压就会在呼
气末增加，导致下腔静脉周期性扩张。下腔静脉的
内径变异度可作为反映容量反应性的可靠指标＂剖。当然，下腔静脉的测量要求患者处于平卧位，因为体位的变化会导致下腔静脉的过度膨胀或塌陷，进而
影响测量结果一Ｊ。
注：同一组ＰＬＲ前后差异有统计学意义９Ｐ＜０．０５；两组之间差异有统计学意义６Ｐ＜０．０５；ＶＴＩ：左室流出道速度一时间积分；Ｖｌｖｃ：下腔静脉内径变异度
Ｓｔ
ＰＬＲ可通过重力作用，使部分血液从下肢流向胸腔，起到自体输液的作用。这部分血液足够评价患者
是否处于Ｓｔａｒｌｉｎｇ曲线的上升支。一项荟萃分析表
２．ＲＯＣ曲线评估：ＲＯＣ曲线评估下腔静脉内径变异度（ＶⅣ。）判断房颤患者容量反应性：ＲＯＣ曲线下面积０．９２１，其中ＶＩｖｃ为１８％诊断容量反应性的敏感度５７．１％，特异度８９．９％（图１）。
１０
明，应用ＰＬＲ后每搏输出量或心输出量的变化来评
价容量反应性，敏感性和特异性分别为８９％和９１％，
ＲＯＣ曲线下面积为０．９５¨０｜。由于ＰＬＲ评价容量反应性的可靠性，以及其容量增加在下肢平放后完全可逆，不会增加容量过负荷的风险，是我们选择ＰＬＲ的主要原因。而且，有研究表明，即使在心律失常的情况下，ＰＬＲ也是可靠的容量反应性评价指标…１。由于ＰＬＲ的效应持续几个呼吸及心动周期，即使是存在自主呼吸或心律失常的患者依然适用¨２Ｉ。
本研究中，ＰＬＲ操作的起始体位都是４５０半卧
位，这种方法动员的血液不仅局限于下肢，甚至还包
０８
０６
世镑蟮
０４
括了部分内脏器官的血液，这种体位与平卧位相比
０２
在评价容量反应性时敏感性更高【ｌ３｜。Ｍｏｎｎｅｔ等¨４
ｏ
的研究表明，由于代偿机制的作用，ＰＬＲ导致的心输
Ｏ
０．２
Ｏ．４
Ｏ６０８１．０
出量增加并不能长时间维持，其效应在３０—９０ｓ内
达到最大，因此应在这段时间内完成心输出量的评
卜特异度
图１以ＶＩｖｃ１８％为标准，敏感性为５７．１％，
估。这也是本研究要求在１ｍｉｎ内完成左室流出道
Ｖ１ｒＩ测量的原因。
特异性８９．９％
讨
论
本研究也有一定的不足之处。一是研究中应用ＰＬＲ结合超声测量ＶｒＩ＇Ｉ来进行有反应组和无反应组
的划分，而并未采用判断容量反应性的“金标准”－容量负荷试验。主要是因为ＰＬＲ结合ＶｒＩ＇Ｉ进行容量
本研究发现，即使是对于存在房颤的重症患者，下腔静脉内径变异度仍然可以作为容量反应性的判断指标。由于心率和血压在判断容量反应性时的敏感性较低，对于重症患者，临床医生倾向于寻找更准
确的容量反应性指标。而对于重症房颤患者，心室
反应性的判断已经有研究证实其准确性¨孓１６Ｊ，而同时又可减少容量负荷试验的不良反应。第二，人选患者高龄，大部分患者无ＣＶＰ监测，所以未就ＣＶＰ
变化与ＩＶＣ变异度进行比较。但从另一个角度来
率不稳定，更是无法作为参考指标。本研究也发现，
・１４５６・
主堡匡堂苤查！Ｑ！ｉ生ｉ旦！！旦筮堕鲞筮！！塑盟！！！丛型』￡丛塑：丛！ｚ！！：！Ｑ！！：！！！：！！：№：！！
看，正是由于有相当一部分患者无ＣＶＰ监测，才需
ＲｅｓＣｌｉｎ
Ａｎａｅｓｔｅｓｉｏｌ，２０１３，２７（２）：１７７－１８５．
要其他的方法来判断容量反应性，这也是本研究的
［７］ＺｈａｎｇＺＨ，ＸｕＸ，ＹｅＳ，ｅｔａ１．Ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｖａｒｉａｔｉｏｎ
ｉｎ
ｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｖｅｎａ
ｃａｖａ
ｄｉａｍｅｔｅｒｉｓ
意义所在。第三，所选患者均为入ＩＣＵ时发现有房
ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ：ｓｙｓｔｅｍｉｃｒｅｖｉｅｗ
ａｎｄ
颤表现，但无法全部准确诊断房颤类型，需要指出的
ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ『Ｊ］．ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎＭｅｄＢｉｏｌ，２０１４，４０
（５）：８４５－８５３．
是新发房颤和永久房颤可能会有区别，这在以后的
［８］
ＶａｎＤｅｎＢｅｒｇＰＣ，ＪａｎｓｅｎＪＲＣ，Ｐｉｎｓｋｙ
ＭＲ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅ
研究中应予考虑。
ｐｒｅｓｓｕｒｅ
ｏｎ
ｖｅｎｏｕｓ
ｒｅｔｕｒｎｉｎｖｏｌｕｍｅ—ｌｏａｄｅｄ
ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．
ＪＡｐｐｌＰｈｙｓｉｏｌ，２００２，９２（３）：１２２３—１２３１．
ｒ总之，超声测量下腔内径变异度由于其无创性［９］
ＮａｋａｏＳ．ＣｏｍｅＰＣ．ＭｃＫａｙＲＧ．ｅｔ
ａ１．Ｅｆｆ÷ｃｔｓ
ｏｆ
ｐｏｓｉｔｉｏｎａｌ
及较好的特异性，可以作为重症房颤患者容量反应
ｃｈａｎｇｅｓｏｎ
ｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｖｅｎａ
ｃａｖａｌｓｉｚｅａｎｄｄｙｎａｍｉｃｓａｎｄｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ
ｗｉｔｈ
ｒｉｇｈｔ—ｓｉｄｅｄｃａｒｄｉａｃｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９８７，５９
性判断的指标，具体判断标准需要更大规模的研究
（１）：１２５－１３２．
进一步评价，同时在实际应用时需要考虑患者的呼［１０］ＣａｖａｌｌａｒｏＦ，ＳａｎｄｒｏｎｉＣ，ＭａｒａｎｏＣ，ｅｔａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆｐａｓｓｉｖｅｌｅｇｒａｉｓｉｎｇｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｉｎａｄｕｈｓ：吸条件等因素。
ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ
ｒｅｖｉｅｗ
ａｎｄ
ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ
ｏｆ
ｅｌｉｎｉｃａｌ
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Ｃａｒｅ
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口
ＶｉｎｃｅｎｔＪＬ，Ｓａｋｒ
Ｃａｒｅ
Ｙ，ＳｐｒｕｎｇＣＬ，ｅｔ
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Ｅｕｒｏｐｅａｎ
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ＣａｒｅＭｅｄ，
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ｄｉａｍｅｔｅｒ
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ｈｅｌｐｆｕｌ
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Ｃａｒｅ
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Ｘ，ｅｔ
ａ１．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ
Ｍｅｄ，２００４，３０（９）：１７４０—１７４６．
ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｖｏｌｕｍｅｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ
瞪ＦｅｉｓｓｅｌＭ，ＭｉｃｈａｒｄＦ，ＦａｌｌｅｒＪＰ．ｅｔａ１．Ｔｈｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｖａｒｉａｔｉｏｎ
ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂｒｅａｔｈｉｎｇ
ａｃｔｉｖｉｔｙ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２００７，３３
ｉｎｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｖｅｎａ
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ｄｉａｍｅｔｅｒ
ａｓ
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ｇｕｉｄｅ
ｔｏｆｌｕｉｄ
ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．
（７）：１１２５—１１３２．
ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ
Ｍｅｄ，２００４，３０（９）：１８３４－１８３７．
（收稿日期：２０１５＿０１．１８）
№
ＧｕｅｒｉｎＬ．ＭｏｎｎｅｔＸ．ＴｅｂｏｕｌＪＬ．Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｖｏｌｕｍｅａｎｄｆｌｕｉｄ
（本文编辑：秦学军）
ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ：Ｆｒｏｍｓｔａｔｉｃ
ｔｏ
ｄｙｎａｍｉｃ
ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ『Ｊ］．Ｂｅｓｔ
Ｐｒａｃｔ
．消。息．
２０１５中国骨科焦点问题学术论坛会议通知
为了促进国内与国际骨科学术交流，加快骨科中青年学论”四部分撰写），参加优秀论文评比单元需同时发送论文术交流的国际化进程，由中华医学会杂志社、《中华医学杂志全文（中、英文均可）。会议将选择参会的优秀论文刊登在英文版》、《中华医学杂志》、《中华外科杂志》主办，大连大学《中华医学杂志英文版》（ＳＣＩ核心期刊，２０１３年影响因子附属中山医院承办的“２０１５中国骨科焦点问题学术论坛１．０１６）。参会论文请寄至：北京市东城区东四西大街４２号，（Ｆ１０２０１５）”定于２０１５年７月１０一１２日在辽宁省大连市召中华医学会《中华医学杂志英文版》季媛媛收，邮编：１００７１０。开。会议主要将就骨科各领域热点问题进行学术探讨，其中信封上注明“骨科论坛征文”。欢迎通过Ｅｍａｉｌ投稿至：ｆｉｓｓ创伤骨科、关节外科的诊疗规范推广将是本次会议最重要的＠ｓｏｈｕ．ｃｏｎ，邮件主题请注明“骨科论坛征文”。论文投稿截议题。会议主要的学术交流形式包括大会演讲、论文展板、止日期：２０１５年６月１日。
优秀论文评比、手术录像展示、病例讨论等。届时国内骨科会议注册费８００形人。会议的其他详细信息请访问：
领域的多位著名专家进行专题报告，并邀请多位国内骨科领ｗｗｗ．ｃｍｊ．ｏｒｇ进一步了解，同时可关注微信ｃｍａｂｏｎｅ了解最域重点项目主持专家介绍研究成果，同时通过对典型病例进新的会议信息。
行讨论探讨临床规范诊疗方法。
大会秘书处：１００７１０北京市东城区东四西大街４２号欢迎国内的骨科医生及创伤救治领域的专业人员参与２１１房间。会议秘书组：包靖玲（０１０－８５１５８４６０）、朱晖（０１０—学术交流，参会代表将获得国家级继续教育学分。参会论文８５１５８３３９）。投稿相关事宜联系人：季媛媛（０１０—８５１５８５５７）。请发送８００字以内中英文摘要（按照“目的、方法、结果、结
传真号：０１０－８５１５８３３３，Ｅｍａｉｌ：ｆｉｓｓ＠ｓｏｈｕ．ｃｏｎ。