试用期考核合格证明
姓 名 民 族 取得医学 学历时间
家庭地址 联系电话
年 月 日
性 别 所学系、 专业 身份证 号 码
男□
女□
出 年 医 学
生 月 学 历
年
月
邮政编码 手机 执业医师□ 执业助理医师□ 乡镇执业助理医师□
试用机构名称： 登记号： 地址及邮编：
申请级别
试用机构名 称、地址、邮 编及登记号
申请类别
临床□ 口腔□ 公卫□ 中医□ 中西医结合□
试用时间 (年 、 月 、 日 ) 试用期 岗位类别 试用期间工 作的基本情 况
自
年
月
日起至
试用期 岗位专业
年
月
日。
临床□ 口腔□ 公卫□ 中医□ 中西医结合□
试用期满一 年的考核情 况
试用机构法人 （负责人）签字：
试用机构公章 年 月 日
备注