学号：
河南师范大学 硕 士 学 位 申 请 书
（硕士专业学位研究生用）
申 申
请 请
人 人
类 姓
别 名
指导教师姓名及职称 申请专业学位类别 专 业 学 位 领 域 培 填 养 表 学 日 院 期
河南师范大学研究生学院制
填
表
说
明
（本页和封面双面印制，其他均单面印制）
一、本表用 A4 纸印制，左侧装订；除答辩记录及表中的签名必须手写 外，其他内容均可打印或用黑色水笔填写，字迹要清楚，内容要准确；请 勿调整页边距、表格边框、表格中原有文字及页码。 二、如页下注明可加附页，附页仍用原表格式，附页的页码格式为“第 □页附页 1”“第□页附页 2”等。 、 三、所填内容不得涂改，如需更改，填写人需在更改处签名并加盖有 关学院或研究生学院公章，否则无效。 四、表中所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明无法填写时， 应写“不清”或“不详”及其原因；如无该项情况，应写“无” 。 五、 “申请人类别” ：全日制硕士专业学位研究生、在职硕士专业学位 研究生、硕师计划（农村教育硕士）等。 六、 “申请专业学位类别” ：教育硕士、应用统计硕士、工程硕士、体 育硕士、翻译硕士、农业推广硕士、汉语国际教育硕士等。 七、 “专业学位领域”按招生的专业填写。 八、本表一式两份(均为原件)，一份入研究生个人档案，一份存入学 校档案馆。一份材料（入研究生个人档案）第 5 页后附《硕士学位论文评 阅意见书》原件；另一份材料第 5 页后附《硕士学位论文评阅意见书》复 印件。 九、本表可分页使用。为使用方便，建议在全部填写、签名、盖章完 毕后再装订。
河南师范大学硕士研究生基本情况表
硕士生 姓名 曾用名 籍贯 身份证号 攻 读 硕 士 学 位 工作单位 前 情 况 最后学历 毕业院校 获学士学位学 科门类 所学专业 毕业年月 获学士学位 院校及年月 导师姓名 及职称 研究方向 联系电话 起止年月（自中学起） 学习或工作单位 学习或任何职 性别 出生日期 河南省(直辖市）永城市(县) 政治面貌 年 月 日 贴近期 一寸 正面免冠 彩色照片
入学年月 专业 现家庭 住址
学 历 与 经 历
在学期间受过何种奖励或处分：
注： “学历与经历”自入中学起，依时间顺序填写，年月要衔接，中途间断学习和工作的时间也要 填入，并加说明。
1
河南师范大学硕士研究生课程学习成绩
硕士生姓名 课 学号 程 名 称 成绩 专业 学分 是否学 位课程 任课教师 备注
马克思主义理论 教育学原理 教育心理学 英语 教育科学研究方法 课 程 中国语文教育史 学 习 成 绩 当代语文教学流派研究 阅读学与语文教学
计算机应用基础 唐诗鉴赏 鲁迅研究 3.0 3.0 3.0 1.0 2.0 2.0 是 是 是 否 否 否 教育技术学 语文课程与教学论 3.0 是 是 是 是 是
已修总学分 35.0
已修学位课程总学分：30.0
审核内容：研究生所修课程是否与培养方案相符；课程考试试卷和课程论文是否齐全、完好；成 绩是否属实。
研究生教学秘书签名：
（研究生学院成绩专用章） 年 月 日
注：如有补考，应在“备注”栏中注明“补考”字样。如有其他情况，也应在“备注”栏中说明。
2
河南师范大学硕士生在学期间取得的与学位论文相关的科研成果
刊物名、出版单位、颁奖部门及奖励类 发表投稿 别、级别，专利号、及国别、类别，时 作者排 情况 序 成果（论文、著作、获奖项 间、年（卷）期、页码（注明期刊类别， 位或独 号 目、专利）名称 已 已 SCI、EI、ISTP 等收录情况、分区及影响 著 发表 接受 因子）
申请人签名：
指导教师签名：
注：1、可另附页（要求见填表说明二） 。“期刊类别”选填：A&HCI、SSCI、SCI、EI、一级学科 顶尖期刊、二级学科顶尖期刊、CSSCI、中文核心期刊、CN。 2、论文、著作、获奖、专利，本人为第一作者或第二作者（导师为第一作者）的排列在前，其
3
他在后。
4
河南师范大学硕士研究生学位（毕业）论文答辩申请表
硕士生姓名 论文题目 申请报告： （包括培养计划完成情况、学位论文选题的理论意义或实用价值、论文基本内容、创新 性成果或新见解和有待继续研究之处等。 ） 学号 专业
申请人签名： 注：限此一页。
5
年
月
日
指导教师对申请人及其学位论文的评语： （包括申请人学术作风的评语；申请人理论基础和专门 知识的掌握和运用情况如何；学位论文评语；是否同意其申请学位论文答辩。 ）
指导教师签名：
年
月
日
注：限此一页。
6
河南师范大学硕士学位（毕业）论文答辩资格审查意见表
硕士生姓名 导师姓名 学位论文 题目 开题报告 通过日期 学号 导师 职称 专业 导师单位 高中语文课外阅读影响分析和策略研究 2012 年 08 月 04 日 论文 字数
答辩委员会成员要求：由 3-5 人组成（在职攻读硕士学位研究生的论文答辩委员会由 5-7 人组成） ， 最好为单数。成员应当是教授、副教授或相当专业技术职务的专家，其中应有一位外单位的专家（有 相关专业学位领域工作经验， 教育硕士应优先聘请在基础教育研究方面具有较高造诣的中学高级教师 参加）和一位学位论文评阅人。申请人的导师可参加答辩委员会，但不得担任主席。导师如参加答辩 委员会，答辩成员不得少于 5 人。 职务 主席 论 文 答 辩 委 员 会 组 成 人 员 姓
名 职 称 工作单位 是否论文 评阅人
委员
秘书 拟答辩时间 年 月 日 拟答辩地点
学位评定分委员会对申请人的答辩申请和答辩委员会人选的审查意见：
学位评定分委员会主席签名：
年
月
日
7
河南师范大学硕士学位（毕业）论文答辩记录
硕士生姓名 答辩时间 学位论文题目 答辩中提出的主要问题及回答内容： （只能使用黑色水笔手写，不能打印） 年 月 日 专业 答辩地点
答辩委员会秘书签名： 注：本页可另附页（要求见填表说明二） 。
8
年
月
日
河南师范大学硕士学位（毕业）论文答辩委员会决议书
硕士生姓名 学位论文题目 学号 专业 高中语文课外阅读影响分析和策略研究
答辩委员会对学位论文及答辩情况的评语： （包括：学术评语；论文的不足之处或修改意见；给出 毕业论文答辩是否通过的意见；给出建议授予硕士专业学位的意见，或给出在规定的限期内修改论 文重新答辩的意见，或给出建议不授予硕士专业学位且不得再次答辩的意见。 ）
答辩委员会主席签名：
年
月
日
注：限此一页。
9
河南师范大学硕士学位（毕业）论文答辩结果
硕士生姓名 职务 主席 姓名 学号 职称 专业 工作单位 签名
论 文 答 辩 委 员 会 组 成 人 员
委员
秘书 答辩委员会主席、委员共 1、同意通过毕业论文答辩 2、建议授予硕士专业学位 建议修改论文后重新答辩 人。 人，不同意通过毕业论文答辩 人， 人， 人。 人。
建议不授予硕士专业学位且不同意再次答辩
答辩委员会对论文答辩的评定结果（请在相应栏划○） 通过 毕业论文答辩的意见 授予硕士专业学位的意见 论文答辩成绩（划√） ： 优秀 良好 合格 年 不合格 月 日 不通过
答辩委员会主席签名：
10
河南师范大学授予申请人硕士学位审批表
硕士生姓名 专业 学 号
申请专业学位类别 学位评定分委员会对申请人硕士学位的表决结果
分委员会总人数 同意票数 不同意票数
实到委员数 弃权票数
学位评定分委员会是否建议授予硕士专业学位的意见或其他决议：
经学位评定分委员会审议并投票表决，建议授予 同学 硕士专业学位。
学位评定分委员会主席签名： 年 校学位评定委员会审批意见：
（公章） 月 日
根据《中华人民共和国学位条例》的规定，经校学位 评定委员会审定，决定授予 专业学位。
校学位评定委员会主席签名： 年 备注： （公章） 月 日
同学
硕士
11