茂县人民医院
2013年1-8月病案相关工作情况小结
在2013年上半年的临床工作中，我院病案质量委员会、医务科、质控办、临床科室、病案室每月进行病案相关工作情况监管与检查，并督导改进，对半年来发现的相关问题、整改措施及改进成效做小结如下：
一、病案相关制度、规范、流程的执行情况
1、发现的问题：我院科教科进行了病案相关制度、规范、流程的继教培训，医务科等职能科室通过每月不定期到病案室的随机抽查，询问相关工作人员对病案管理制度、病案安全制度、患者隐私保护制度、病案复印流程的了解情况，发现我院病案室工作人员对于本科室的各项制度、规范、流程均能有效掌握，但对个别细则条款不熟悉。
2、整改：督促科室继续加强对病案相关制度、规范、流程的记忆、运用与掌握。
3、成效：病案室能按照相关制度、规范、流程有效运行，未发生病案管理、病案安全、患者隐私相关问题，病案保存完好，可及性高，复印流程合理，患者满意度高。
二、病历书写质量
1、检查发现的问题：
每月医务科、质控办、病案管理委员会等部门组织病历书写质量检查，发现如下缺陷：
1) 首页中检查情况填写不准确、漏项，联合用药未填写，医生签字不全；
2) 入出院记录诊断不符，无修正诊断，首页住院天数与出院记录天数不符，出院记录中诊疗经过复制诊疗计划；
3) 病程记录打印不及时，诊断及鉴别诊断依据不充分，对药物使
用依据记录不充分；
4）医患沟通无医师签字及患者或家属未签字；
5) 上级医师查房记录太简单，对病情诊断及治疗经过分析不详细；
6) 对手术方式的选择、围手术期风险情况的预计及处理、备选治疗方案的制定不详细，对围手术期处理原则无深入讨论；出院记录中有记录而自动出院书上患者或家属却未签字；
7) 辅助检查中未做常规检查，辅助检查填写不全面或错误填写，无常规检查，对异常的辅助检查结果未做详细分析及处置记录；
8) 病历偶尔有涂改和错别字；
9) 医嘱签字不规范，偶尔出现检查未下医嘱的情况；
10）出院诊断与入院诊断不符，无修正诊断
11）归档病历时间较长
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2、整改：
上述情况发生无明显规律，每一名医师均有出现，为各临床科室病案质量缺陷中最常见问题，经过与临床医师、临床科室沟通后发现，出现问题原因为:临床工作繁忙，忙中遗漏、出错；医疗业务水平有待提高，导致病案记录不详实、内容空洞；责任心不强、粗心大意。通过科室内部自查、职能部门督导，制定如下措施改进病历书写质量：
1）加强继续教育学习。《最新病历书写基本规范解读》下发到各科室，各科室组织了认真学习，医护人员要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度。电子病历录入当遵循客观、真实、准备、及时、完整的原则，医护人员认真执行新的电子病历规范化管理，及时打印并审核签字。
2）加强责任心教育。医务职能部门、分管医务工作的领导经常深入科室，参与晨会交班并做主题发言，引起临床一线工作人员对病案质量的高度重视，并参与业务学习，督促并检查了各个科室的病案改进工作。
3、成效：
经过上述努力，半年以来，我院病历书写质量稳定中有所好转，无丙级病案，病案归档时间基本达到7天以内，病案首页填写准确率大于90%，诊断依据、鉴别诊断记录逐步详实，医患沟通常态化、制度化，上级医师查房记录内容水平明显提高，术前准备相关记录逐步规范，医嘱记录逐步完备。但通过每月病历书写质量检查仍能发现上述情况时有发生，需要继续督促个人及科室持续关注病历书写质量，加强内涵建设，持续减少病案缺陷发生率。
三、病案安全管理与保存情况
1、发现的问题
由于2008年5月12日汶川地震所致不可抗力损害，我院病案室旧址保存的部分2008年之前的病案资料遗失，无法获得该部分资料。消防设施未完全到位。
2、整改：
加强病案室的病案安全管理工作，协调后勤部门，尽快落实消防设施安装。
3、成效：
我院病案室自2011年搬迁到新址后，重视对病案安全保存工作，病案室对每一例病历记录均有唯一识别的编号，建立有患者姓名索引系统，病案可及性高，对于保存在案的病历资料能够获得完整历史诊疗记录，患者满意度高。消防设施预计于近期安装到位。
四、病案首页填写情况
1、发现的问题
首页填写偶有漏项，患者身份信息（年龄、地址、电话等）时有填错，主要诊断正确率接近100%。
2、整改
通过科室教育、职能部门督促检查、制定奖惩办法，提高临床医师填写病案首页的责任心与细致度。
3、成效
病案首页的完整率、正确率、上级医师签字率逐步提高，均达到二甲医院要求。
五、病案的可获得性
1、现状与发现的问题：
我院病案可获得性高，病案去向由病案室登记在案，具有3年病案发展空间，病案在患者出院后7个工作日内回归率显著提高，由过去的不足40%提高到目前的90%以上。问题：偶尔存在病案回归大于7个工作日的情况。
2、原因与整改:
病案回归时间过长原因为个别科室、个别医师临床工作繁忙或责任心细致度不高，忘记提交病案。整改措施为加强科室教育，职能部门加强督导检查，屡犯人员予以惩戒。
3、成效：目前病案回归时间逐步好转，95%的病案能够7日内归档。
今年示我院二甲复审关键一年，藉此机会，我院病案管理部门将运用PDCA 的科学方法，逐步实现病案质量再上新台阶的目标，使病案质量管理超前于医院医疗业务水平发展，以更好地为患者健康、医院发展服务。
茂县人民医院
2013年9月5日