冯秀珍 192596
入 院 记 录
入院时间:2008-08-07 11:00
病史采集时间:2008-08-07 11:00 病史陈述者:患者家属,一般可靠 冯秀珍,女性,71岁,汉族,已婚,退休工人,广东省茂名市人,现住海南省农垦机关宿舍。
主 诉:反复左侧面部疼痛7个月,加重6小时。
现病史:反复出现左面颊部及左口角疼痛,呈刀割样剧痛,
每次持续时间不等,约几分钟到几十分钟,偶至几小时,一天内可反复多次发作,疼痛突发突止,间歇期完全正常,无发热,无呕吐,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,视物不清及视物旋转,无耳鸣及听力下降,无无饮水呛咳及吞咽困难,无意识障碍及四肢抽搐,无大小便失禁,曾至我院住院诊断“三叉神经痛”给予卡马西平等治疗,病情反复,于今日再次出现左侧面颊部及左口角剧烈疼痛,伴有左侧面部肌肉反射性抽搐,口角歪向左侧,不能行走,且自觉疼痛向左颈部及胸部放射,遂来我院就诊,门诊拟“三叉神经痛、帕金森病、脑梗塞”收入我科,起病后精神、胃纳、睡眠差,大小便正常,体重下降5公斤。
既往史:有帕金森病史8年,长期服用美多巴、安坦、溴隐
亭等治疗,目前仍有四肢及口周震颤、动作迟缓等表现,有脑梗塞病史。近1个月摔倒多次,导致全身多处皮下瘀斑,无高血压病史,无糖尿病史,无心脏病史,无药物或食物过敏史。
个人史:详见原病历。
婚育史:详见原病历。
月经史:详见原病历。
家族史:详见原病历。
冯秀珍 192596
体 格 检 查
T36.8℃ R20次/分 P84次/分 BP130/75mmHg
发育正常,营养中等,平卧位,痛苦面容,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮下结节、皮疹及蜘蛛痣,左胸部见一大小为25cm×10cm皮下瘀斑,双下肢散在大小不等皮下瘀斑,全身浅表淋巴结无肿大;头颅大小正常,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧外耳道无分泌物,双侧鼻腔无脓性分泌物,各副鼻窦区无压叩痛,口腔粘膜无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大,颈无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,呼吸运动均称,双侧肋间隙正常,双肺语颤音正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音正常,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线0.5cm内,无震颤,心界无扩大,心率84次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见胃肠蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,未叩及腹部移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,肛门外生殖器未检,四肢脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿。
专 科 情 况
神志清醒,懒言,构音欠清,无运动性及感觉性失语,计算力、记忆力、定向力、自知力及理解判断力基本正常,双侧嗅觉、视力及视野均正常,双侧眼底视乳头边缘清楚,未见出血、渗出及水肿,双侧眼睑无下垂,双侧眼球无突出、内陷,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接对光反射灵敏,调节及辐辏反射正常,双侧眼球运动正常,无复视,面部感觉未见异常,张口未见下颌歪斜,下颌反射正常,无咀嚼肌及颞咬肌萎缩,双侧角膜反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,口角向左侧歪斜,双侧闭目对称,双侧额纹对称,左
侧面肌抽搐,舌前2/3味觉正常,双侧听力正常,Rinne试验:气
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导>骨导,Weber试验:居中,发音正常,双侧软腭上提对称有力,悬雍垂居中,吞咽运动正常,咽反射灵敏,舌后1/3味觉正常,双侧耸肩、转颈对称有力,伸舌居中,未见舌肌震颤及萎缩,四肢肌营养正常,四肢肌张力正常呈齿轮样增高,无叩击性肌强直反应,无肌束震颤及不自主运功,四肢肌力Ⅳ级,指鼻、对指、跟膝腱及Rhmberg均正常,无眼球震颤,全身痛触觉及温度觉正常,关节位置觉正常,音叉振动觉正常,双侧腹壁反射正常,双侧足跖反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射均正常,双侧Hoffmann征(—),双侧 Rossolimo 征(—),双侧Babinski征(—),双侧Gordon 征(—),双侧Chaddock征(—),双侧Oppenbeim征(—)。颈无抵抗,Kernig征(—),Brudzinski征(—),Laseque征(—)。性征正常,汗腺分泌正常,Horner征(—),皮肤划痕试验阴性。
辅助检查
今年6月份行头颅CT示双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。
初步诊断:
1、三叉神经痛
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2、帕金森病
3、脑梗塞
黄佳丽