6月分质量检查

2015 年 6 月份及第二季度医疗管理与安全 及重点部位、重点环节、重点岗位检查通报医院管理与安全委员组织医院质控科，药事办、护理、 感染、输血、行政等人员组成的三个医疗质量与安全考核检 查小组相关人员，利用 1 周时间（从 6 月 26 日—30 日）会 对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、 安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查，现将检查情况 总结如下对医院行政管理，医疗质量与安全管理、合理用药 及在架和归档病历质量、爱婴医院管理、临床用血等重点部 位、重点环节、重点岗位进行了检查，现将检查情况和第四 季度部分质量指标通报如下； 一、质控科对 6 月份归档病历进行了质量检查，检查结 果如下： 抽查每个科室病历 10 分左右（每人 2-4 份） ，共 110 份， 其中甲级病历 109 份，抽查病历占总病历的 13%，甲级病历 占抽查病历的 91%，乙级病历 1 份，占总病历 0.01%，占抽 查病历的 9%，丙级病历 0 份，结果见下表：科别 内一 （心内 科） 内二 （呼吸 科） 内三 （综合 出院病 历数 43 抽查病 历数 10 甲级 10 甲级百分 乙级 率 100% 0 乙级百分 丙级 率 0 0 丙级百 分率 0521010100%[1**********]00%00001科） 感染科 急诊科 儿科 ICU 外一 （脑外 科） 骨 科 外 二 （普外 科） 妇科 产科 五官科 合计60 79 74 5610 10 10 1010 10 10 10100% 100 100% 100%0 0 0 0 00 0 00 0 0 0 00 0 0 0 088 11210 109 1090% 100%1 010% 00 00 055 135 33 84110 10 10 11010 10 10 109100% 100% 100% 99.9%0 0 0 10 0 0.01%0 0 00 0 0二，2015 年第 2 季度部分医疗指标完成情况（以下数据均为信息科提供）4 月份 5 月份 6 月份 1、门诊诊断与出院诊断 符合率 2、入院诊断与出院诊断 符合率 3、住院三日确诊率 4、病房抢救成功率 5、病床使用率 6、出院病人平均住院日 7、病床周转次数（次/ 月） 8、院内感染率 合 计或平均值97.73% 86.88% 95.66% 99.2% 71.53% 7.85 2.26 2 （切口感 染）92.9% 84.3% 97.9% 99.18% 66.2% 7.75 2.1184.46%90.3189.31%89.4198.22% 98.89% 70.02% 7.7 2.1297.25 99.12% 69.2% 7.85 6.504（肺部 2（切开 感染 2 例、肠 感染） 道感染 1 例、 泌尿系感染 1 例） 839 181 37.57% 47% 140 16.7% 53.4% 841131 39.6% 47.9% 115 13.6 62.589、出院人次 10、手术台数 11、药占比 12、基药比 13 临床路径管理数 入经率 入组率899247 39.92% 47.75%2579615 39.03% 47.4 %214 治愈好转率 15 住院死亡率96.9% 1 （0.11%）96.8% 1 （0.12%） 3 40.7% 37.74% 0.45 98.82%96.2% 096.3% 0.17%16 不良事件上报数 17 抗菌药物使用率 18.抗菌药物强度（ddd 值 19 无菌切开感染率 20 无菌切口甲级愈合率6 37.04% 37.9%31238.39.4%37.9%38.7%37.9%0.8% 97.353%0.5% 98.7%0.76% 97.7%三、临床路径运行情况：科室 普外 科 病种 大隐静脉曲张 住院人次 入经人 次 入组率 完成率 变异 人次 退出 人次 平 均住 院日3 腹股沟疝 5 胆囊结石 （开腹 7手术） 胆囊结石 （腹腔 镜手术） 急性阑尾炎0 3 0 0 00 60% 0 0 00 100%14 8 10 11 86 19骨 科股骨颈骨折 （人 1 工股骨头臵换） 股骨颈骨折 （髋 关节臵换） 胫骨平台骨折 （切开复位固 定术） 股骨干骨折 （髓 内针固定术） 踝关节骨折手 术治疗0 02 2 100 4 19 1 17 6015 15妇产 科自然分娩 子宫平滑肌瘤 计划性剖宫产 卵巢良性肿瘤 小儿肺炎 小儿腹泻70 1 0 0 16 470% 25 0 0 94% 67%90% 100 0 100% 100%7 0 0 0 073.2 8 9 8 5.5 4.50 0 0儿 科综合 科16 胃十二指肠溃 2Ⅱ型糖尿病 疡9 281.8% 0100% 00 00 011 635 Ⅱ型糖尿病 3 急诊 社 会 获 得 性 肺 1感染 科 科 呼吸 科 眼科 神经 科 肝炎后肝硬化 炎 社会获得性肺 炎 Ⅱ型糖尿病 老年性白内障 高血压脑出血 合计5 3 1 0 1 0 0 115100% 100% 100% 0 100% 0 0 62.5%100% 100% 100% 0 100% 0 0 93.90 00 014 10.30 1 8 1 184000 11 3 10774.8临床路径入经率13.6%，入组率 62.5 %、平均住院费用 4167。平均住院日 5 天。目前单病种路径管理仍然为纸 质版，科室重视不够，尤其是妇科，眼科有病种但不按照路 径管理。 四、医疗质量管理概述 进入第第二季度， 继续加强医疗质量的监督管理，不 断深化各项医疗质量管理，坚持持续改进仍然是医务质控部 门的工作主题。同时， “2012 年二甲医院评审标准”出台后， 按照达标标准医务科质控办、护理部、药事办等职能管理部 门，除了每月对各临床医疗片区实行常态化检查外，还不定 期加强了对重点科室、关键环节的督查。凭借在日常医疗质 量管控中收集到的资料，我们对存在的问题进行了认真的分 析和讨论，并依据评估结果，及时实施整改。 按照院部部署， 全院上下以 “2012 年二甲医院评价标准” 要求为指导，结合我院实际情况，有计划、有步骤、有组织 地推进各项质控工作。督促科室质控小组对病案书写进行严4格的质量管理，有效提升病历的内涵质量。医务质控办定期 对住院及归档病历进行了考核，严把质量关。在进行病历质 量检查时，突出对：上级医师查房时对疾病诊断、鉴别诊断 的分析和对治疗方案的指导；病程记录中对病情及辅检结果 的分析；医生对患者病情变化的观察、疾病的预后和转归以 及医患沟通记录情况等方面，进行重点维护。通过一段时间 的强化，虽然病历在内涵方面还有待提升，但大部分病历还 是能达到体现客观、真实、准确、及时、完整的基本要求。 五、现存问题及分析 一） 、病历缺陷综述： 1、各科室均存在出院记录诊疗经过不符合规定要求，病 历书写规范要求：1|）.药物要求；2）.手术治疗；3）其他治 疗；4） 、主要检查结果；治疗效果；但我院住院病历出院小 结未按照要求进行书写。 2、无菌手术预防使用抗生素任然不规范，普外科、骨科、 眼科均操作抗菌药物使用时间过长，无指证使用，长期医嘱 不停， 手术切开类型不填写无法评估使用合理情况。 童芝文、 黄生斌抗菌药物使用不合理被市医管中心检查组查出给予 通报、对医院提出批评、扣除科室绩效分各 5 分。5 月份查 出的骨科朱朝军，普外科胡桂昌。马晓明、心内科赵生珍抗 菌药物使用不规范均给予相应扣分。 3、病历仍存在电脑复制粘贴，病历记录内容由于粘贴负5责存在类同，千遍一律、质量不高；骨科朱朝军一份病历住 院 37 天无住院期间的谈话记录，病程记录不按时完成，只 有 2 次记录、无阶段小结，无住院 30 天以上原因分析，无 上级医师查房记录未乙级病历。扣 2 分。五官科发现 1 份病 历既往史中未记录是否有输血及生物用品史。 4、各科室均存在对危重疑难病历讨论不认真；各种病例 讨论不够充分，有的记录不完善。对病情评估不充分，不到 位；病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句 话，这方面工作亟待进一步加强。 5、各科室均存在对医院各项培训不认真，不支持，培训 到会率低，但对各项制度不掌握。运行病历除存在病历、首 程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看 不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等 到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现 象。 二） 、科室质控存在问题： 科室质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进 行管理。部分人员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注 重环节管理，致使某些低级差错时有发生，这与部分科主任 及上级医师把关不严有极大关系。 三） 、内科系统（呼吸、心内、综合、感染。儿科）归档 病历抽查具体存在问题如下：6科 室 综 合 科住院号 158015姓名 任发秀性别 年龄 女缺陷内容责任医师 顾锡桂158086赵君英女157926李成梅女157861杨生秀女157869陈生福男157797周菊邦女158277 158055找宝莲 才仁吉女 女157983沈凤英女158657 158243韩玉清 李桂莲女 女56 岁 住院病案一般项目详细地址 未写到村首次病程记录化验 数据次方未上标，对发现的 诊断在病程记录中不进行补 充、无病情评估。 49 岁 出 院 时 的 病 程 记 录 过 于 简 单、只写今日出院。对会诊 情况在病程记录中无记录。 61 岁 更换抗生素在病程记录中未 写明原因，医嘱中有细菌培 养、但未细菌培养报告单。 扣 0.5 分 45 岁 鉴别诊断有错误，类风湿关 节炎与辅助检查相鉴别，化 验医嘱 C 反应蛋白重复，在 感染三项中含 C 反应蛋白， 扣 0.5 分 58 岁 现病史简单对第一次诊断糖 尿病的医院及时间及以后诊 疗过程未记录。病程记录中 电解质正常：10.37mmol/l 是 什么意思？扣 0.5 分 72 岁 现病史及病程记录语句不通 顺，入院无病情评估，住院 21 天、无住院期间的医患谈 话记录。 58 岁 转院病人未写转院记录。未 骨髓穿刺的报告单。 52 岁 皮疹描述不正确、硬币样的 丘疹是什么、住院首页的主 要诊断与住院志的第一诊断 不一致。扣 0.5 分 65 岁 出院小结不是同一病人的， 乙级病历， （给予追查后纠 正）扣 0.5 分 44 岁 出院小结不规范，顾锡桂顾锡桂咸生清 鲍永玉鲍永玉 咸生清咸生清顾锡桂 鲍永玉 咸生清鲍永玉 咸生清 井发菊61 岁 出院记录诊疗经过不符合规 井发菊 定要求，病历书写规范要求： 1.药物治疗 （药物名称 ‘剂量、 总量，用法） ；2.手术治疗.； 3 其他治疗； 4 主要检查结果；7治疗效果。 158233 158006 感 染 科 徐善义 马得英 男 男 68 岁 出院记录诊疗经过不符合规 井发菊 定要求， 44 岁 腰外伤行了手术治疗，未注 明具体手术名称及诊断，入 院后无病情评估； 17 岁 无病情评估，.医院感染病例 报告登记表未填写 28 岁 出生地前后不一致，病案首 页和住院志一般项目为湟中 县，在个人史中为甘肃省白 银市，扣 0.5 分 43 岁 无副主任医师查房记录的标 题，无病情评估。 48 岁 无副主任医师查房记录的标 题，无病情评估。 38 岁 出院记录诊疗经过不符合规 定要求，病历书写规范要求： 1.药物要求；2.手术治疗.；3 其他治疗；4 主要检查结果； 治疗效果； 58 岁 无入院后病情评估 66 岁 无入院后病情评估、病程记 录中有错别字、标的符号不 标；扣 0.5 39 在住院病案首页中性别错 误，女写成男；无入院后病 情评估 64 岁 无入院后病情评估；对临床 用药在病程记录中未分析， 化验数据次方不上标。 77 岁 现病史描述语言不通顺，入 院无病情评估。 71 岁 出院记录诊疗经过不符合规 定要求，入院无病情评估。 66 岁 入院无病情评估，病程记录 中化验数据未记录单位， 81 岁 入院无病情评估 60 岁 未行病情评估，出院小结治 疗经过未按照规范要求书 写，病程记录中化验数据次 方未上标。化验报告单多项 张晓英158042 158024本才仁加 路彬忠男 男杨桂莲 杨桂莲158018 158028 157972王永来 杜文祥 米生金男 男 男杨桂莲 杨桂莲 罗金燕157935 157971马玉兰 吴学花女 女张晓英 罗金燕158020马冬梅女杨桂莲157997张玉兰女张晓英158324 内 一 科 【 心 内 科 】 158239 158442 158364 158413张成林 雷玉花 丁凤兰 马启德 浦光秀男 女 女 男 女宋仁强 宋晓琳 宋仁强 蔡生花 宋晓琳8158480 158517 158477 158562 158400赵桂莲 王守元 陈玉青 马得元 张生福女 男 男 男 男63 岁 52 岁 58 岁 73 岁 66 岁158159 呼 吸 科刘占仓男73 岁158306李长梅女71 岁158122 158031 158235何桂香 李万仓 祁万春女 男 女68 岁 82 岁 76 岁157806祁付花女70 岁158440 158448 158451马成才 孔尚文 邢秀芳男 男 女82 岁 66 岁 53 岁158447孙永兴男81 岁重复；扣 0.5 分 无入院病情评估。无住院期 间的医患谈话记录。 无入院病情评估。无住院期 间的医患谈话记录。 无入院病情评估，无三级医 生查房标题。扣 0.5 分 无病情评估，无三级医生查 房标题。 未行病情评估，出院小结治 疗经过未按照规范要求书 写，病程记录中化验数据次 方未上标。 出院记录诊疗经过不符合规 定要求，病历书写规范要求： 1.药物治疗要求 （名称、 剂量， 用法、总量） ；2.手术治疗.； 3 其他治疗； 4 主要检查结果； 5 治疗效果；入院无病情评 估。 入院无病情评估，诊断与鉴 别诊断不正确，诊断为发热 （诊断不明确）与肺结核、 肺炎、扁桃体炎相鉴别、发 热与具体疾病鉴别不正确。 扣 0.5 分。 入院后无病情评估， 入院后无病情评估， 入院无病情评估、出院记录 诊疗经过不符合规定要求， 慢性支气管炎与慢性阻塞性 肺疾病概念不清。 入院无病情评估，鉴别诊断 不明确，慢性阻塞性肺疾病 与扩张性心肌病鉴别不恰当 ‘ 入院无病情评估，病案首页 入院病情未填写， 入院无病情评估，病案首页 入院病情未填写， 入院无病情评估，病案首页 入院病情未填写，未按照疾 病编码填写诊断， 入院无病情评估，病案首页蔡生花 宋晓琳 蔡生花 蔡生花 宋晓琳赵雪红赵雪红赵雪红 赵雪红 赵生珍赵生珍才仁吉 才仁吉 才仁吉才仁吉9158053冯秀英女入院病情未填写， 46 岁 病程记录中记录蛋白实验阳 赵生珍 性阴性，白细胞 1.22*109/l 阴 性（具体不清楚）扣 0.5 分。 病程记录有多处错误，无病 情评估，四） 、院感环境卫生学监测1、本月环境卫生学共监测 94 份， 合格 94 份， 合格率 100%。 2、消毒灭菌共监测 22 份，合格率 100%。 3、各科室严格按《消毒技术规范》要求，加强管理，认真落实 各项制度，加强科室院感知识培训，提高手卫生依从性。五） 、 问题原因分析： 总的来说，各级医务人员对病历重要性的认识，在不 同程度上都存在不足，少部分人员对病案管理工作缺乏认 真、严谨的态度。科主任对病案质量的把关没有尽到责任， 无法对发现的问题及时作出分析，并予以纠正。部分年轻医 生自身努力不够，不了解病案写作基本要求，没有详细记录 上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三级检诊 多有不完善，内容匮乏。另外，相当部分医务人员法律意识 不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，相当部分病案 书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求。 六） 、持续改进措施 1、各科室要组织科室人员对“医院评价标准” 、 “我院推 行全面医疗质量管理控制的实施方案”和我院医疗质量与安 全管理持续改进实施方案“进行学习，并按照院部制定的实10施方案逐条、逐步抓好落实。 2、要加强医务人员对《医疗核心制度》的学习，并在日 常工作中抓好各项医疗制度的落实。强化对新版《病历书写 规范》的掌握和学习，努力提高病案书写能力。 3、要加强科室质控小组的工作，进一步完善病案质量检 查、考核、评价标准。科主任要追踪整改落实情况。 4、进一步加强院级质控工作，针对每月获得的质评结果， 应就存在的问题，明确安排下阶段质控整改。 5、科主任作为科室质量与安全的第一责任人，一定要重 视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。 湟中县第一人民医院质控科11