医疗管理Ｙｉｌｉａｏｇｕａｎ
（中国医院管理）第３ｌ卷第２期（总第３５５期）２０１１年２月
临床路径变异研究新进展
陈忠兰①宁
宁①李明风①李
红①
关键词
临床路径变异研究进展医疗质量循证医学
文献标志码Ａ
中围分类号Ｒ１９７．３
文章编号１００１—５３２９（２０１１）０２－００２８—０２
临床路径实施过程中产生变异是一个不可避免的现象．对临床路径变异（以下简称“变异”）的研究是保证临床路径实施效果的一个重要方面。本文在查阅国内外文献的基础上，从变异的定义、分类、在不同领域的发生现状及变异研究趋势等方面的研究成果进行综述，为变异研究提供参考。
１变异概述１．１
变异的定义
虽然对变异的界定和管理是有效实施临床路径的一个必
需步骤．但“变异”这一概念尚无明确的定义．不同的文献
描述不同．但它们的共同点是脱离了ｌｌ螽床路径的规范标准。部分学者将个别病人偏离标准ｌ临床路径的情况．或在沿着标
准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异：也有学者将变异定义为病人的结果或者医务人员的行为与临
床路径的规范不符１１－２１。
１．２变异的分类
从不同角度观察产生的变异的分类不同。按照发生方向，可分为正性变异和负性变异：按照发生来源可分为患者本身、
医务人员、医院和社区相关４类翻。也有学者将其分为患者和
系统２类【４】。而Ｈｏｆｆｍａｎｉ硼ｌＪ将变异分为实验室检查、药物、活动、饮食和出院目标等方面。按照对病人的预后或住院天数产生的影响程度可分为严重变异和一般变异，严重变异是指病人发生严重并发症或发生不良反应或临床路径的改变。如出院延迟等。未对病人临床路径产生较大影响的变异称为一般变异．如普通的尿路感染等。进行程度区分的目的是给予需要紧急处理的严重变异更多的关注．从而有效利用医疗资源嗍。有学者从过程和结果角度将变异分为依从性和结局相关的变异。依从性相关的变异是指医务人员是否按照临床路
径为病人提供照护．病人是否按照路径接受医疗照护；结果相关的变异是指临床路径的实施是否达到了预期的效果。如
病人的临床结局指标、病人的住院日及住院费用等。
２变异研究的意义
２．１
变异研究是医疗护理质量持续改进的需要
有学者提出．变异的发生是由于某项措施的忽略实施或
延迟实施造成的。对变异的分析与处理是一个对临床路径的
评估和批判性分析的信息反馈过程，只有对变异进行记录、分析，明确其发生原因。才能对ｌ｜缶床路径不断进行改进、完善．以保证其在继续实施过程中，减少或避免变异的发生【ｌ】。
２．２变异研究是为病人提供最佳医疗照护的需要
有学者提出．由于医疗护理措施会随着临床实践、新技术
①四川大学华西医院
四川
成都６１００４１
通讯作者：宁宁，Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｋｎｉｎｇｎｉｎｇ＠１２６．ｃＯｌｌｌ
万方数据
以及不同医疗资源的变化而变化．因此应在临床路径实施过程中进行定期总结．通过比较实施过程中的医疗费用及病人结局的变异．减少以后变异的发生罔。定期的变异分析能够最大程
度地确保临床路径是基于当前最佳证据和最大程度利用现有资源基础上的研。另外．变异分析对促进达到病人的预期治疗效果、病人及时出院及资源的合理利用是非常重要的旧。
３变异研究的国内外现状
３．１国外研究现状
随着对临床路径日益广泛的研究．有关变异的文献也逐年增多。脑卒中、人工关节置换术、肾移植、泌尿外科手术、
肺癌、腹主动脉瘤开放性修复手术和颈动脉内膜切除术等病种或手术方式均有变异研究的文献报道。Ｄａｌｔｏｎｌ６ｉ对行人工髋关节和膝关节置换手术病人实施的临床路径进行变异研究．实施过程中与临床路径标准偏移的记为变异．将变异根据对
病人的预后造成影响或导致临床路径发生重大改变（如延迟出
院等）的程度分为严重变异和一般变异．将变异按照来源分为病人相关、医务人员相关和系统，社区相关３大类。但该研
究没有设置纳入和排除标准．通过对这２类病人的变异研究
发现．病人相关的严重变异构成比相对较高．分别为
９０．９０％．６６．７０％。病人相关的一般变异构成比为８２．７５％，
８６．５０％．但与医务人员和医院系统相关的变异也不容忽视。其构成比分别为９．１０％和４．１０％。术后并发症的发生，如深静脉血栓的形成、切口感染等是病人相关变异的一个重要因素。Ｃｈａｎｇ等指出在泌尿外科手术临床路径实施过程中发生的变异会影响病人的住院费用和住院天数。变异来源于病人方面因素的比例达３３％，出院延迟变异达到２６％。Ｏｋｉｔａ等
对６２例行胸腔镜下肺叶切除术的病人进行变异分析．将术后
病人的管理活动分为药物、治疗、活动、饮食、洗浴、检验和检查６个项目．发现不同项目的变异发生率波动在１．６％，３４．４％．通过对数据进行统计分析发现，并发症的发生和异常的体藿指数是导致变异的重要影响因素。Ｅｍｍｅｒｓｏｎ等通过
对精神科病人的变异研究发现，与医务人员有关的变异是变
异的一个重要组成部分．从而提出临床路径的内容应用随着临床证据的变化而动态变化。Ｓｗｅｅｎｅｙ等对行腹主动脉瘤开放手术、颈动脉内膜切除术和膝上血管旁路移植术的共５９例病人的变异从出院延迟、伤Ｉ＝Ｉ护理、药物治疗、引流管拔除、肠道功能、输液、夹子移除及其他等８个方面进行界定．发现行这３类手术的变异发生次数分别为１０４、８４、１６２．共３５０次变异。虽然指出血管专科病房的医护人员对临床路径的积极性很高。但其对变异的认识和界定并不是很好．对识别到的每一个变异都进行记录．从而导致了许多看似不相关
Ｇｈｉｍ镕ｅＩ－１０ｓｐｉｔａｌＭａｎａ辨ｗ＇ｅｎｔ
Ｖ０１．３１№．２（ＳＵＭＮｏ．３５５）Ｆｅｂ．２０１１
临床路径变异研究新进展——陈忠兰等
（中国医院管理）第３１卷第２期（总第３５５期）２０１１年２月
的变异实际上是相互关联或具有内在联系的变异资料的大量累积【１“１４。
从国外学者的研究成果来看．Ｉ临床路径由于在国外开展
进行全面的收集是需要解决的重要课题．而与医院信息系统结合。对变异进行记录等是一个值得探讨的方面。
参考文献
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较早，其研究相对深入，对变异的研究也达到了一定的深度，
不仅对变异的种类进行描述．还对某些导致实施临床路径发生变异的临床因素进行了探索。３．２国内研究现状
我国于２００１年开始探讨将临床路径应用于临床．目前取得了很多研究成果，但同变异的研究是一个相对薄弱的环节。目前国内有以下几种手术方式变异的报道：腹腔镜手术、人
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ｃｏｎｔｉｎｕｕｍ
工髋关节置换术、冠脉搭桥术、椎间盘镜和膝关节镜等。王
冬等１１６１对４６例进入路径管理的病例进行研究．并将所有病例发生的变异按照疾病转归、医务人员、病人需求、医院系
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ｔｋｍｕ＃ｃａ∞ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡＮＡＪ，１９９２，
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ｐａｔｈｗａｙｓｆｏｒｔｏｔａｌｈｉｐａｎｄｋｎｅｅ
Ｂ．Ｖａｒｉａｎｃｅ
生影响的变异．发现术后静滴抗生素超过３天和病历书写未及时完成．是存在的主要变异。发生率分别为６７．５％（２７／
４０）、３５．０％（］４／４０）；引起住院日延长的原因来自医院系统以
ａｎａｌｙｓｉｓ
ｉｎｃｌｉｎｉｃａｌ
ｊｏｉｎｔａｒｔｈｍｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＱｕａＣｌｉｎＰｒａｃｔ，
及医护人员．而主要事项是医院系统原因中的双休日不安排手术、周Ｅｌ不办理出院和双休日不作检查。其发生率分别为２５．０％（１０１４０）、２７．５％（１１／４０）、７．５％（３／４０）。韦红英等【１７１对行腹腔镜手术病人的变异分析从变异发生的方向进行记录．６５例病人中共有５例患者发生变异．其中３例为负性变异．并从
变异来源角度对变异原因进行了分析。刘晓英等㈣对采用回顾性研究方法．对２３７例人工全髋关节置换术病例资料进行
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们．ＳｕｒｇＴｏｄａｙ，２００９，３９：１０４－１０９．
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ｃａ∞，１９９５，３：３０－－４２．
．
统计，分析变异的影响因素。通过对变异事项的统计分析得
出：来源于医院系统的变异、可控变异和负性变异的发生率
较高．分别为医院系统的２４．０５％（５７／２３７）、２６．１６％（６２／２３７）、
４８．５２％０１５／２３７）．发现对产生变异影响最大的因素是术前住院天数ｆ标准化偏回归系数＝０．９５５１。得出研究病例关键路径法（ＣＰＭ）实施过程中存在的主要问题为医院工作制度需要改
【１ｌ】ＣａｂｅｌｌｏＣＣ．Ｕｓｅｏｆ
ｏｆｔｈｅａｄｕｌｔｋｉｄｎｅｙ
ｖａｒｉａｎｃｅｏｕｔｃｏｍｅｓｔｏ
ｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ【Ｊ】－ＯｕｔｃｏｍｅｓＭａｎａｇＮｕｒｓ
Ｐｒａｃｔ，２００１，５（４）：１５３－１６０．
【１２１ＣｈａｎｇＰＬ，ＷａｎｇＴＭ，ＨｕａｎｇＳＴ．Ｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌ
ｐａｔｈｓｆｏｒ
ｓｉｘ
革，关键路径法（ＣＰＭ）的实施需要其他工作人员的配合；没有
严格的纳入、排除标准从而导致与疾病转归相关的变异发生；
ｃｏｍｍｏｎｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ
ｐｒａｃｅｄｕｒｅｓ．ａｎｄ∞ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ
ａ１．Ａｔａｌｅｏｆｔｈｒｅｅｐａｔｈｗａｙｓ：
ｖａｒｉａｎｃｅｓ［Ｊ］．８ｊｕＩｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ，１９９９，８４俩）：６０４－６０９．［１３】ＥｍｍｅｒｓｏｎＢ，Ｆａｗｃｅｔｔ
Ｔｈｅ
ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ
Ｌ，ＦｒｏｓｔＡ，ｅｔ
变异信息记录不完善等。马晓燕等㈣对４０例椎间盘镜手术病例资料进行统计．分析临床路径的发生情况，发现共有３例病人发生变异．其中负性变异１例。指出对变异的分析需要明确变异的性质．但未对变异原因进行分析。穆心苇等［２０１连续观察了实施临床路径管理的择期冠脉搭桥术后在监护治疗的患者１００例．在临床路径表单标记每日目标完成情况，对
于偏离路径的情况在变异记录单上记录并说明原因．结果发
ｏｆＲＢｗＨＭｅｎｔａｌ
Ｈｅａｌｔｈ［Ｊ］．ＡｕｓｔｒａｌａｓｉａｎＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ．
２００４，１２（３）：２５６－２６０．
【１４１ＳｗｅｅｎｅｙＡＢ，ＦｌｏｒａＨＳ，ＣｈａｌｏｎｅｒＥＪ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ
ｐａｔｈｗａｙｓｆｏｒｖａｓｃｕｌａｒ
ｃａｒｅ
ｓｕｒｇｅｒｙ：Ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔ１８ｍｏｎｔｈｓ
们．Ｐｏｓｔ鲥ＭｅｄＪ，２００２，７８：１７５－１７７．
【１５Ｊ
Ｌｕｔｔｍａｎ
ＨＲ，ＩａｆｆｅｌＧＬＵｓｉｎｇＰＥＲ硼ＣＰＭ
Ｍａｎａｇｅ
ｉｎ
ｔｏ
ｄｅｓｉｇｎ
ａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｃｌｉｎｉ－
ｅａｌ
ｐＩｏ彤｝ｓ瞅棚．Ｑｕａｌｉｔｙ
ＨｅａｌｔｈＣａｒｅ，１９９５，３（２）：１－１３
现按变异原因分析．发生医护相关性变异４５人次、患者相关
性变异２８人次、系统相关性变异５人次。
从对我国变异研究的分析可以看出．同国外相比．我国进行的变异研究相对较少．研究深度主要体现在对变异发生
『１６１王冬，朱士俊，张明学．骨科关节镜手术病例临床路径变异的
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●
频次和人数以及不同来源变异的构成比等数据的统计描述层面上，需要进行更深入的研究。
４展望
通过对近年的变异研究文献分析．可以看出临床路径实施过程中发生的变异已经逐渐受到医务人员等的重视．其认
识水平也不断提高．并开始对导致变异发生的影响因素进行
探讨。变异研究的基础是全面的变异资料．如何对变异资料Ｃ呐啪ｅ
Ｈ∞ｐｉⅫＭａ陇咱ｅｍｅｍＶ０１．３１№．２（ＳＵＭＮｏ．３５５）Ｆｅｂ．２０１１
【收稿日期２０１１—１２—１２】（编辑程学薇）
２０
万方数据