机场控制区工作人员无违法犯罪记录证明
姓名 户籍地址 现住地址 户籍地或常住地派出所意见 （有无违法犯罪记录、 有无受过收容 教养、强制戒毒、劳动教养、有无参加过国家禁止的组织及其活 动等情况） 身份证号
证明人： （公章） 年 居住地居委会出具在社区表现情况： 月 日
证明人： （公章） 年 身份证复印件张贴处： 月 日
关于
的
（称谓）
（被调查人姓名）
无违法犯罪记录证明
（配偶、父母或直接抚养人使用）
一、基本情况
曾用 名
姓名
性别
出生年月
身份 证号
民族
政治 面貌
文化程度
二、现实表现
本人历史上是否因危 害国家安全罪受过刑 事处罚?
本人历史上是否 有因危害公共安 全罪受过刑事处 罚？
本人历史上是否有过 刑事处罚、劳动教 养？
本人是否参加过 非法组织？
本人是否有吸毒、赌 博等违法行为？
本人在单位或社 区表现如何？
（注：现实表现中内容如选择“有/是” ，则需加以情况说明）
调查单位（公章） 调查人：
出具证明单位（公章） 证 明 人：
出具证明时间：